Bij het Sociaal Psychiatrisch Dienstencentrum (SPDC) Oost in Amsterdam, waar in september een 47-jarige patiënt overleed in een isoleercel, was van alles mis. Zo werkten psychiaters en verpleegkundigen slecht samen, werd de toediening van medicatie niet consequent bijgehouden en liet de leefbaarheid in de isoleercellen te wensen over.
Dat zijn de vernietigende conclusies die