De intensivisten in de kleine ziekenhuizen vinden het conceptvoorstel veel te ver gaan. Ze vinden dat ze aan onrechtvaardig veel eisen moeten voldoen. Zo moet er 24/7 een intensivist aanwezig zijn. Voor ziekenhuizen met een klein team is dat lastig of niet te regelen.
Sluiting IC?
Invoering van de nieuwe richtlijn leidt ertoe dat misschien wel de helft van de kleine IC’s de deuren moeten sluiten, met alle gevolgen van dien. Want achter een IC gaat een heel ziekenhuis schuil. Sluiting van de IC heeft grote gevolgen voor andere specialismen. Het betekent bijvoorbeeld dat chirurgen een heleboel ingrepen niet meer kunnen doen. Voor die operaties moeten patiënten dan verder reizen. Of de kwaliteit van zorg daarmee is gediend, valt nog te bezien. Als de IC dicht moet, kan het hele ziekenhuis wel de deuren sluiten.
Wantrouwen en belangen
Het wantrouwen onder intensivisten in de kleine IC’s is groot. Ze zien dat in de richtlijnencommissie vooral intensivisten van naam uit grote ziekenhuizen zitten. Die stellen een nieuwe richtlijn op die hun eigen ziekenhuizen bevoordelen, zonder rekening te houden met de belangen van de kleine ziekenhuizen.
Complexe patiënten
Maar de intensivisten in grote ziekenhuizen hebben wel een punt. Zij stellen terecht dat complexe patiënten beter af zijn op een grote IC. Een intensivist in een klein ziekenhuis ziet nog maar weinig echt complexe patiënten en mist collega-intensivisten die eventuele blinde vlekken of fouten kunnen corrigeren. Dat is de kracht van een groot team: specialisten houden elkaar scherp.
Samenwerking
Om de patstelling te doorbreken zou het goed zijn de belangen van de kleine IC’s mee te nemen. Sluiting van kleine IC’s is wellicht niet nodig als er intensievere samenwerking komt. In sommige regio’s wisselen grote en kleine ziekenhuizen al personeel uit. Intensivisten uit kleine ziekenhuizen draaien af en toe mee op een grote IC en andersom. Als alle intensivisten in een regio met elkaar om de tafel gaan zitten en volledig open zijn over de kwaliteitsdata, kunnen ze samen bepalen welke patiënten waar het beste geholpen kunnen worden. De beste patiëntenzorg, dat is toch de diepste drijfveer voor alle intensivisten en daarop kunnen ze elkaar hopelijk vinden.
De redenering dat ‘een intensivist in een klein ziekenhuis nog maar weinig echt complexe patiënten ziet’ en dat ‘in grote IC’s de medisch specialisten elkaar corrigeren voor blinde vlekken’ klinkt misschien logisch maar de praktijk ziet er toch heel anders uit: ook kleinere IC’s werken niet met één intensivist alleen, maar hebben net zo als de grote IC’s een dagelijks multidisciplinair overleg (MDO). Daar zitten de insturende specialisten, de apotheker, de microbioloog en collegae-intensivisten. Van blinde vlekken na zo’n MDO is er dus geen sprake. En in tegenoverstelling tot de meeste grote IC’s vindt zo’n MDO in een kleinere IC ook in het weekend plaats.
Ook is het natuurlijk zo dat als je met een klein team minder patiënten ziet de ‘intensivist-patiënt-ratio’ net zo groot is als in een grote IC waar meer intensivisten meer patiënten zien. Of misschien zelfs beter, in de grote IC’s wordt het praktische werk aan de patiënt nl. met name door de arts-assistenten of fellows gedaan en de intensivist heeft hierdoor juist minder exposure.
In een recent artikel in Intensive Care Medicine (en dit is the best evidence we have op dit moment) is er specifiek voor de Nederlandse situatie helemaal geen bewijs voor deze redenering. En daar komt ook de weerstand van de kleine IC’s uit voort: in een wetenschappelijke richtlijn zouden wij ons aan de evidence moeten houden en niet aan verhalen die logisch klinken.