Een voorbeeld daarvan is het geschil tussen zorgverzekeraar Achmea en het Radboudumc, waaraan Zorgvisie al eerder aandacht besteedde. Gedurende het (afgelopen) jaar bleek dat het voor 2013 geldende omzetplafond niet toereikend was. De door Achmea gestelde omzetgrens was al lopende het jaar bereikt. Dit werd onder meer ingegeven door een aantal onvoorzienbare omstandigheden. Zo was bijvoorbeeld het aantal bij Achmea verzekerde patiënten behoorlijk gegroeid.

Achmea zou hebben geweigerd om de plafond overstijgende declaraties te vergoeden. Het Radboudumc weigerde daarop om nieuwe Achmea-verzekerden te behandelen omdat het de behandelingen immers niet meer vergoed zou krijgen. Wel maakte het een uitzondering voor een aantal patiëntengroepen, waaronder patiënten die spoedeisende hulp behoefden.

Verschillende patiënten konden vervolgens daadwerkelijk niet meer in het Radboud Ziekenhuis terecht.

Zorgaanbieders én patiënten in de knel

Dit voorbeeld illustreert dat zowel zorgaanbieders als patiënten in de knel komen wanneer het omzetplafond te snel, al gedurende het jaar, wordt bereikt. Zorgaanbieders kunnen hun declaraties niet meer kwijt, patiënten kunnen zich niet meer wenden tot de zorgaanbieder van hun keuze. Dit terwijl patiënten er bij het aangaan van een (natura)polis van uitgaan dat zij bij de gecontracteerde zorgaanbieders terechtkunnen.

Minister stelt maatregelen

Ook in de politiek is recentelijk aandacht besteed aan de problematiek rondom de omzetplafonds. In een brief van 2 juni 2014 geeft de minister van VWS tekst en uitleg en geeft zij aan dat maatregelen worden genomen die de positie van patiënten zouden moeten versterken. Zo verplicht de minister zorgverzekeraars om, wanneer een omzetplafond is bereikt, de verzekerden een andere oplossing te bieden. Zij dienen ofwel aanvullende afspraken te maken met de zorgaanbieder over extra productie, ofwel de verzekerde te bemiddelen naar een andere zorgaanbieder die nog wel ‘ruimte’ heeft.

Ook dient de zorgverzekeraar de patiënt adequaat en tijdig te informeren over de gevolgen van het bereiken van een omzetplafond.

Een eenmaal ingezette behandeling dient, ook als het omzetplafond is bereikt, op kosten van de zorgverzekeraar te kunnen worden voortgezet, zo stelt de minister.

Vrije artsenkeuze verder uitgehold

Het betreft hier ons inziens geen nieuwe maatregelen, maar maatregelen die voortvloeien uit de voor zorgverzekeraars geldende zorgplicht.

Dat de minister het aanvaardbaar acht dat zorgverzekeraars, bij overschrijding van omzetplafonds, verzekerden verwijzen naar een andere gecontracteerde zorgaanbieder die nog wel omzetruimte heeft, is bovendien op zijn minst opmerkelijk te noemen. Immers, de minister heeft bij de behandeling van het wetsvoorstel tot wijziging van art. 13 lid 1 Zorgverzekeringswet (zie daarvoor onze blog van 11 mei 2014) beargumenteerd dat verzekerden bij hun keuze voor een naturapolis goed moeten zijn geïnformeerd over de door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieders, zodat zij op dat moment een weloverwogen artsenkeuze kunnen maken. Die artsenkeuze blijkt dan in de praktijk niet veel waard, als de verzekeraar, vanwege een overschrijding van het omzetplafond van de gekozen zorgaanbieder, het recht heeft de verzekerde naar een andere arts te verwijzen. De vrije artsenkeuze wordt daarmee verder ondermijnd.

Mag onder deze omstandigheden niet juist van de zorgverzekeraars worden verwacht dat zij een oplossing kiezen (overhevelen van budget) waar de patiënt geen nadeel van ondervindt en waarbij hij ‘gewoon’ terecht kan bij de (gecontracteerde) arts van zijn keuze?

Martine Erich en Niels van den Burg, KBS Advocaten NV