Als we kijken naar veranderingen in het zorgstelsel, in dit geval de bekostigingsmethodiek van zorginstellingen, inventariseren we meestal knelpunten. Vervolgens gaan we aan de slag met het ontwikkelen van wijzigingen in het stelsel om aan de gesignaleerde knelpunten tegemoet te komen.
In dit blog doen we dat niet. We gaan uit van de ontwikkelingen en veranderingen in het primaire zorgproces en de dynamiek tussen cliënt en zorgprofessional. Vervolgens bekijken we hoe het zorgstelsel c.q. de bekostigingsmethodiek aangepast kan worden om deze ontwikkelingen te bevorderen, te ondersteunen en te faciliteren.
Dat deze ontwikkelingen en veranderingen passen in het ‘overheidsbeleid’ blijkt uit de nota ‘Juiste Zorg op de Juiste Plaats’. Deze nota is zo ongeveer een ‘feitelijke’ beschrijving van die ontwikkelingen en veranderingen in de zorg, zoals die zich in de praktijk reeds voltrekken c.q. gaan plaatsvinden.
Trends en ontwikkelingen
In de monografie ‘ZORGSECTOR: van VOOR , via MET naar DOOR de CLIËNT’ heb ik een aantal trends en ontwikkelingen in de zorg geschetst. Deze hebben zowel te maken met grote, structurele veranderingen bij cliënten als met impact van technologie. Deze ontwikkelingen versterken elkaar bovendien. De zorg wordt specifieker, veel meer context-gebonden en vanuit de positie en rol van cliënt en patiënt.
Prestatiebekostiging of budgettering?
Sinds 2005 is de prestatiebekostiging voor ziekenhuizen gefaseerd ingevoerd als vervanging van de budgettering. Later ook voor ggz-instellingen. De basis voor de prestatie-bekostiging is het DBC-systeem. Er wordt tussen elk individueel ziekenhuis en elke individuele zorgverzekeraar onderhandeld over het aantal patiënten (Q) per DBC (volume) en de prijs van de DBC (P), het ziekenhuistarief. Sinds 2015 is het honorarium van de vrijgevestigde specialisten integraal onderdeel van het ziekenhuistarief. De specialisten, meestal verenigd in een MSB, verdelen onderling het totale honorarium dat via de declaraties van de DBC-en, door het ziekenhuis van de zorgverzekeraars wordt ontvangen.
Allocatie
Maar in de praktijk werkt het toch echt iets anders. Elk ziekenhuis onderhandelt in het najaar met elke zorgverzekeraar (de vier grote zorgverzekeraars afzonderlijk en een aantal kleinere die soms gezamenlijk onderhandelen) over welk ‘bedrag’ de betreffende zorgverzekeraar voor zijn verzekerden/patiënten wil bij betreffend ziekenhuis wil besteden: de ‘allocatie’.
Lastendruk
Het ziekenhuis telt al die deelbedragen op en dat is de basis voor de interne begroting voor het komende jaar. Het is dus feitelijk een totaalbudget. Nadat de individuele budgetten per verzekeraar zijn overeengekomen (vaak aangevuld met volume-plafonds en specifieke projectmatige afspraken) beginnen de onderhandelingen tussen de administratieve afdelingen van het ziekenhuis en de declaratieafdelingen van de individuele zorgverzekeraars over de tarieven per DBC/DOT. Die deelbudgetten zullen immers op één of andere manier op de bankrekening van het ziekenhuis moeten komen. Daarvoor gebruiken we de DBC/DOTjes als tariefdragers en het overeengekomen tarief als verrekentarief. Dat zijn verrekentarieven die per ziekenhuis en per zorgverzekeraar kunnen verschillen, terwijl ze dus alleen maar als verrekentarief fungeren. Dit alles leidt tot een zeer grote administratieve lastendruk die geen enkele inhoudelijke en economisch betekenis heeft, behalve een liquiditeitsbetekenis.
Verantwoordelijkheid
Je kunt dus constateren dat de interne aanwending een geheel eigen dynamiek heeft, waar innovatie en kwaliteitsontwikkeling veel meer eigen ruimte hebben en vooral ook gewoon nemen dan we wel eens denken. Kortom: ondanks al het (terechte) geklaag over ‘administratieve lastengedoe’ nemen zorgprofessionals en cliënten gewoon hun verantwoordelijkheid als het gaat over innovatie en kwaliteitsontwikkeling in de zorg.
Plafondmanagement
Naast de absoluut niet noodzakelijke, veel te hoge administratieve lastendruk is ook een effect van het huidige systeem van afspraken tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars dat er binnen de ziekenhuizen zogenaamd ‘plafondmanagement’ ontstaat. Men gaat in de loop van het jaar steeds meer kijken of ‘plafonds’ per individuele zorgverzekeraar vol gaan lopen en bij andere nog ruimte is. Dit om te voorkomen dat men gedeelten van plafonds ongebruikt laat of dat men niet-betaalde ‘overproductie’ maakt boven een plafonds. Wat dit te maken heeft met zinnige en zuinige zorg ontgaat mij totaal.
‘Nieuw’ bekostigingsmodel
Het bekostigingsmodel voor de ziekenhuizen is gebaseerd op de volgende tien uitgangspunten:
- Meer ruimte voor kwaliteitsverbetering en innovatie in het primaire zorgproces.
- Meer beleidsruimte voor cliënten en zorgverleners voor de aanwending van de (financiële) middelen – interne substitutievrijheid binnen de ziekenhuizen.
- Innovaties, precisiegeneeskunde en het prosumentenmodel vragen om ruimte in de aanwending. Dat is niet te vangen in landelijke, uniforme DBC-en/DOTjes.
- Onderscheid tussen enerzijds ‘macro/allocatie’ en anderzijds ‘micro/aanwending’. Ga niet de verbinding proberen te maken middels de DBC-systematiek c.q. prestatie-bekostiging.
- Macro-allocatie/budgettering gebaseerd op CPB-ramingen, ova-ruimte en budgettair beleid van de overheid (bijvoorbeeld BKZ-kader, veranderingen basispakket, enzovoorts). Bestuurlijke hoofdlijnen akkoorden zijn hierin een belangrijk instrument voor overheid, zorgverzekeraars en ziekenhuizen.
- Maak een budgetafspraak voor de gehele instelling met alle zorgverzekeraars via het representatie-model. Hierbij kunnen ook procesmatige afspraken worden gemaakt en institutionele kwaliteitsaspecten en voorzieningen (license-to-operate).
- Transparantie, primair naar de cliënten en secundair naar de zorgverzekeraars in hun adviesrol naar hun cliënten/verzekerden.
- Transparantie, niet in de vorm van lange lijsten met indicatoren.
- Laat de NZa landelijke, uniforme verrekentarieven vaststellen voor alle DBC-en/DOTjes. Dit betekent een zeer aanmerkelijke reductie van administratieve lasten en is veel duidelijker voor de cliënten in het kader van eigen risico.
- Dit model sluit goed aan bij hoe het ‘prestatie-bekostigingsmodel’ in de praktijk wordt gehanteerd door ziekenhuizen, medisch specialisten en zorgverzekeraars, namelijk als een (veel te ingewikkeld) budgetteringsmodel.
In mijn monografie heb ik een en ander veel verder uitgewerkt toegelicht.
Duidelijkheid
Voor patiënten wordt het door dit plan ook duidelijker. In de eerste plaats is het gedaan met de onbegrijpelijke, ‘rare’ DBC-tarieven, die verschillen per ziekenhuis en per zorgverzekeraar. In het kader van de verrekening van het eigen risico kan men de landelijke verreken-tarieven gebruiken, zoals die door de NZa worden vastgesteld. Dat kan bovendien nog op veel specifieker niveau. In de tweede plaats faciliteert dit tien puntenplan de ruimte die cliënten nodig hebben om – samen met de zorgprofessionals – hun eigen regierol te kunnen vervullen.
‘Het is niet wat het lijkt’
Het tien puntenplan is in beleidstermen een nieuw model, maar zoals het ‘beleid’ (namelijk prestatiebekostiging) in de praktijk werkt, het dus geen echt ‘nieuw’ model. Wel stel ik voor het huidige ‘praktijk-model’ zeer sterk te versimpelen en de administratieve lastendruk aanmerkelijk te verlagen. We kunnen concluderen dat het niet is wat het lijkt. Het is immers geen prestatiebekostiging, maar een budgetsysteem.
Maar ‘dat het niet is wat het lijkt’ geldt voor meerdere zaken in de zorg. Een voorbeeld: in de publiciteit kom je regelmatig het beeld tegen dat het inkomen van de vrijgevestigde medische specialisten nog steeds proportioneel afhankelijk is van het aantal patiënten, het aantal polibezoeken, het aantal operatieve ingrepen, enzovoorts. Dat is allang niet meer zo. Het MSB onderhandelt met het ziekenhuisbestuur (en niet meer met zorgverzekeraars) over het totale honorarium (de lumpsum). Dat wordt vervolgens intern binnen het MSB verdeeld. De totale lumpsum is veel meer geijkt aan het totale ziekenhuisbudget en niet aan de individuele activiteiten. Dat geldt ook voor de interne verdeling binnen het MSB. Dusseldorp en Corbey (2018) hebben laten zien dat ‘benchmark-model’ in de praktijk op een zeer genuanceerde wijze wordt toegepast, waarbij het productievolume een ondergeschikte rol speelt.
Nog een voorbeeld van ‘Het is niet wat het lijkt’ is het beeld dat de ziekenhuizen en trouwens de gehele zorgsector ‘behoudend’ is. Geen of nauwelijks innovatie en vernieuwing. In mijn monografie en essays zijn vele voorbeelden genoemd, waaruit het tegenovergestelde blijkt. Zowel de ‘kwaliteitswinst’ (zie Zorgbalans van RIVM) als de ‘doelmatigheidswinsten’ zijn evident (zie Essays).
De zorgprofessionals en de cliënten hebben hun verantwoordelijkheid genomen door – ondanks alle bureaucratische gedoe, gewoon door te gaan met de ‘goede dingen’ te doen als met ‘de dingen goed te doen’ – zinnig en nuttig.
Kan het beter en moet het beter? Jazeker, want de grote verandering die in afgelopen twintig, dertig jaar is gemaakt, gaat nog een keer gemaakt worden. Maar dan twee keer zo groot en drie keer zo snel. De drijfveren daarvoor heb ik hierboven geschetst.
Uitdaging
Kortom, er ligt een hele mooie uitdaging. Daarvoor is ruimte nodig op zorgverleningsniveau. Het tien puntenplan creëert deze ruimte. Ruimte binnen de financiële kaders, die door de overheid worden aangegeven en nader worden geoperationaliseerd in ‘bestuurlijke hoofdlijnenakkoorden’.
Corona
In deze ‘coronatijd’ gaat in de eerste plaats alle aandacht naar de overledenen en de nabestaanden, de ernstig zieken en de zeer grote inzet van alle medewerkers in de zorg. We zien ook een grote flexibiliteit, aanpassings- en improvisatievermogen. Dat zit in het ‘DNA’ van de zorg en al die zorgmedewerkers. Er is als het ware sprake van een soort ‘corona-push’, die de reeds lopende veranderingen en vernieuwingen, die ik bovenstaand heb geschetst, heeft versterkt. Het ‘nieuwe normaal’ was voor een deel al normaal. Dat heeft enerzijds te maken met het ‘zorg-DNA’ en anderzijds is dit sterk gefaciliteerd door de ‘praktijk-bekostiging’. Dus naast de vele extra kosten van de coronacrisis is de wijze waarop in de ziekenhuizen de bekostiging wordt ingevuld (het tienpuntenplan) ‘corona-proof’.
Door Guus van Montfort
Prof Dr. Guus van Montfort heeft een achtergrond in bedrijfseconometrie en ervaring op het gebied van ziekenhuisbeleid, conflicthantering en organisatiestructuren. Als hoogleraar aan de Katholieke Universiteit Brabant en Erasmus Universiteit Rotterdam combineerde hij deze vakgebieden. Van Montfort deed als bestuurder en toezichthouder ruime ervaring op in het zorgdomein en is momenteel werkzaam als Professor of Health Economics & Medical Technology aan de University of Twente.
Literatuur:
1. Guus van Montfort : Monografie Zorgsector: van VOOR, via MET naar DOOR de CLIËNT. Amsterdam, SWP 2020.
2. Guus van Montfort en Rob van Wylick : Drie Essays. Amsterdam, SWP 2019.
3. RVS: Blijk van Vertrouwen. Den Haag, 2019.
4. M. van Dusseldorp en M. Corbey : Eerlijk zullen we alles delen. Maandblad voor Accountancy en Bedrijfseconomie, november 2018.
