Het was onwennig tijdens de eerste bijeenkomst van de nieuw opgerichte taskforce ‘opschaling reguliere zorg’. Na wekenlang hard werken om ons ziekenhuis om te bouwen tot operationeel coronaziekenhuis, ging nu hetzelfde team de route uitstippelen naar een ‘nieuw normaal’. Bij aanvang van de klus stelden we ons belangrijkste uitgangspunt vast: ‘als er weer een COVID-19-piek komt, moet alle andere zorg zo veel mogelijk doorgaan.’ De centrale vraag die op tafel lag: is het een reële opdracht voor ons als regionaal ziekenhuis of moeten we in de toekomst COVID-19-zorg overdragen aan een groot COVID-19-centrum en ons focussen op reguliere zorg?

Medisch perspectief

De internist aan tafel nam als eerste het woord. Ze merkte op dat de meeste patiënten die in de afgelopen periode in ons ziekenhuis lagen, al uitgebreid bekend waren bij de specialisten met diverse aandoeningen. COVID-19 was weliswaar de reden van opname, maar het managen van de andere aandoeningen was ook nu een belangrijk aspect van de zorg. Ze kon zich moeilijk voorstellen dat de kwaliteit van zorg gelijkwaardig zou zijn geweest als deze patiënten waren opgenomen in een ziekenhuis waar ze niet bekend waren. Die kennis is het best aan te duiden als ‘het bezit van een collectief geheugen’ over een patiënt. De meerwaarde daarvan is nog groter op de IC, waar de mondigheid van de patiënt, veelal letterlijk, is uitgeschakeld. Overplaatsing naar een ander ziekenhuis gedurende een IC-opname betekent een niet te verwaarlozen aanslag op de kracht van dit collectieve geheugen. Ter relativering werd opgemerkt, dat overdracht van het elektronisch dossier steeds beter geregeld is.
Daarnaast hebben we de afgelopen periode gezien dat het soms een paar testen duurde, voordat de diagnose COVID-19 zeker kon worden gesteld. De CT-scan was daarbij soms een belangrijk hulpmiddel. Daarmee was het voor ons ondenkbaar dat we als ziekenhuis volledig COVID-19-vrij zouden kunnen blijven, omdat bij binnenkomst vaak nog niet zeker was of de reden van opname inderdaad gerelateerd was aan COVID-19. Uiteraard staan ook hier de ontwikkelingen niet stil. Wellicht is op korte termijn een valide sneltest beschikbaar, zodat de diagnose COVID-19 al op de SEH goed verworpen dan wel gesteld kan worden. Maar vooralsnog is dat niet het geval.

Patiëntperspectief

Bij ernstige COVID-19 gaat het vaak om oudere mensen. Een overplaatsing naar elders in het land, soms ver weg uit de eigen leefomgeving, heeft vooral bij hen grote impact. Mocht bezoek in het betreffende COVID-19-centrum beperkt wordt toegestaan, dan zijn patiënten lastiger bereikbaar voor hun geliefden die zelf ook niet meer zo mobiel zijn. Bovendien brengt reizen extra kosten met zich mee voor bezoekers. En, ook niet onbelangrijk, meer reisbewegingen in tijden van crisis willen we eigenlijk juist vermijden.
Al discussiërend kwam nog een argument tegen overplaatsing bovendrijven. In de afgelopen periode is een flink aantal COVID-19-patiënten in het ziekenhuis overleden. De meesten overleden met een zogenoemd IC-minbeleid vanwege bijvoorbeeld de combinatie van ernstige comorbiditeit en hoge leeftijd. Voor de behandelend specialisten had dit grote impact, maar het heeft enorm geholpen dat we onze eigen patiënten en hun familieleden konden bijstaan in deze extreem moeilijke periode.

Bottleneck

Al deze argumenten tegen concentratie van COVID-zorg vonden we steekhoudend, maar de vraag bleef of het reëel was als regionaal ziekenhuis beide zorgstromen, COVID en non-COVID, te blijven combineren bij een nieuwe piek.
Een grote bottleneck om de reguliere operatieve zorg te continueren tijdens de eerste piek, was de inzet van OK-personeel op de IC en het gebruik van de verkoever als nood-IC. Daardoor (en uiteraard vanwege de totale lockdown) was er slechts ruimte voor spoedoperaties en kwam het reguliere OK-programma stil te liggen. We kwamen tot de conclusie dat bij een volgende piek onze maximale IC-opschaling lager zou moeten liggen om binnen de muren van de huidige IC te blijven. In plaats van de gerealiseerde 200 procent opschaling tijdens de eerste COVID-piek, is een volgende keer opschaling naar ‘slechts’ 150 procent mogelijk. We hebben dus een regionale IC-overloopfaciliteit nodig. Daarnaast moeten we voorkomen dat OK-personeel weer als ondersteunend personeel moet worden ingezet op de IC. We werken aan een duurzame oplossing door personeel op te leiden dat ten tijde van opschaling op de IC inzetbaar is en bij lage COVID-druk elders in onze organisatie wordt ingezet.

Social distancing

Andere grote problemen om de twee stromen in de toekomst te kunnen bedienen, zien we niet. Immers, de afschaling van alle electieve zorg tijdens de eerste piek had vooral plaatsgevonden in het kader van social distancing, zoals het hele land op slot ging. Die rigoureuze aanpassing zal in de toekomst niet nodig zijn, want inmiddels is ons ziekenhuis voor zover mogelijk ‘1,5-meter-proof’. We zien patiënten digitaal als het kan en alleen fysiek als het echt moet. We werken intensief samen met huisartsen en vvt/ouderenzorg voor de juiste zorg op de juiste plek, en dat is bij voorkeur bij de patiënt thuis. Kortom, we zullen nooit meer een vergelijkbare productie bereiken met die van vóór de COVID-19 crisis en kunnen – ook ten tijde van een nieuwe piek – veilig doorgaan met de reguliere zorg.

Vervoer

We besloten de vraag om te draaien: zien we de komst van COVID-19-centra als reëel en als ideale oplossing voor het probleem om ook de reguliere zorg doorgang te laten vinden? Hoe zou dat eruit moeten zien? Een centrum waar alleen IC-zorg geboden wordt? En word de patiënt daarnaar overgeplaatst als die in het lokale ziekenhuis hemodynamisch instabiel wordt? We weten inmiddels allemaal dat dit heel snel, soms binnen enkele uren, kan gaan. Hebben we voldoende MICU-transportmogelijkheden in Nederland om al die IC-patiënten overal op te halen? Of is het de bedoeling dat iedereen met verdenking van COVID-19 al bij eerste triage wordt doorgesluisd naar het gespecialiseerde centrum? Ook dat zal niet met eigen vervoer mogelijk zijn. Met zoveel extra transport bewegingen en druk op de ambulancezorg, naast alle gebruikelijke ambulanceverplaatsingen, verwachten we dat doorgang van de reguliere zorg zeer lastig zal zijn.

Kwaliteitsverbetering?

Personele capaciteit is in deze crisis een van de belangrijkste factoren gebleken bij het opschalen van COVID-19-zorg. Vanuit alle afdelingen in ons ziekenhuis is bijgesprongen op de COVID-19-afdelingen. Binnen onze organisatie zijn artsen en verpleegkundigen zelfs over de muren van het ziekenhuis heen ingezet in de getroffen verpleeghuizen. Het laat zich raden dat dit probleem ook zal gelden voor een landelijk COVID-19 centrum. Er zal personeel van buiten moeten worden aangetrokken. Ervaringen in de regio leren dat het vinden van extra hoog gekwalificeerd personeel moeilijk is.
De vraag is of met concentratie van COVID-19-zorg slechts een discutabel logistiek voordeel wordt nagestreefd, of ook een kwaliteitsverbetering van de zorg door het bundelen van expertise. COVID-19-patiënten hebben een zeer wisselend ziektebeeld, variërend van zo goed als symptoomloos tot ernstig IC-behoeftig. Leeftijd en de aanwezigheid van comorbiditeit spelen een grote rol. Genezing hangt af van hoe het immuunsysteem van de patiënt omgaat met de virusinfectie. De meeste met corona geïnfecteerde patiënten genezen zonder grote medische bemoeienis of met een behandeling die zeer goed kan worden verleend op een verpleegafdeling in een algemeen ziekenhuis, in veel gevallen niet-IC. Voor een klein deel van de patiënten ligt het problematischer. Deze ernstig zieke groep, vaak met zware comorbiditeit, is mogelijk geholpen met experimentele behandelingen. Voor deze groep is overplaatsing naar een centrum verdedigbaar en mogelijk zelfs levensreddend.

Randvoorwaarden

We zijn inmiddels zo krachtig georganiseerd en geherstructureerd, dat we een volgende COVID-19 piek kunnen opvangen én de reguliere zorg door kunnen laten gaan. Er zijn echter twee belangrijke randvoorwaarden: opleiding van buddy’s voor IC-verpleegkundigen en een regionale IC-overloopfaciliteit bij een serieuze nieuwe piek. Daarnaast kan een patiëntencategorie worden gedefinieerd, voor wie COVID-19-derdelijnszorg van belang is om in aanmerking te komen voor experimentele therapieën in een gespecialiseerd COVID-19-centrum. Maar biedt patiënten ook COVID-19-zorg in hun regionale ziekenhuis.

Marjan van Ledden-Klok is kinderarts en voorzitter medische staf en Peter van Hal longarts, en secretaris medische staf van Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis in Dirksland. Het ziekenhuis is met 27 andere regionale ziekenhuizen lid van de SAZ, de vereniging Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen