Een paar weken geleden betoogde strategiebureau Gupta dat de uitgestelde zorg meer levens zou kosten dan dat de zorg voor coronapatiënten had opgeleverd. Vorige week bereikte NZa-voorzitter Marian Kaljouw het nieuws met haar taxatie dat veel van de uitgestelde zorg onnodig is. Een tegenstelling van zwart en wit.

Zulke verschillende beoordelingen van eenzelfde fenomeen kunnen duiden op een nadruk op belangentegenstellingen. Als de voortekenen niet bedriegen ligt een impasse in het verschiet. Het zou niet de eerste keer in de Nederlandse gezondheidszorg zijn dat het debat vergiftigd wordt en tot niets leidt.

Waarde van zorg

In dit artikel brengen wij een tegengif: een nadere analyse van feiten en mogelijkheden. We baseren ons op werk dat we dit voorjaar met vijftig auteurs uit universitair medische centra en daarbuiten bijeen brachten. Weliswaar gedurende de coronacrisis, maar niet noodzakelijk daaraan verbonden. Integendeel, zorgprofessionals en patiënten deden dit werk juist naast de drukte van de afgelopen maanden. Zonder extra vergoeding, uit intrinsieke motivatie. Wij zullen op basis van dat werk betogen dat het niet het één is óf het ander, maar zowel het één als het ander: soms voegt zorg weinig toe, soms kom je er als een ander mens uit. Hoe het onderscheid te maken – daar gaat het om.

In wezen draait de vraag om de waarde van zorg. Economen spreken van toegevoegde waarde. Kern daarvan is voor ons: het gevolg van de zorg voor het leven van de patiënt.

Goed voorbereid gesprek

Een van de eerste zorgpraktijken die wij verzamelden, werd beschreven door twee chirurgen uit Groningen. Daar was – net als bijna overal – gebruikelijk dat een patiënt die volgens de chirurgische richtlijnen geïndiceerd was, werd geopereerd. Natuurlijk na een check van de anesthesist, maar dat levert doorgaans niet veel uitval op. Totdat het verhaal over een recent geopereerde oudere patiënt hen werd verteld: hij had niet lang meer geleefd en was eigenlijk nooit meer hersteld.
Onderzoek onder grotere aantallen patiënten heeft tot een heel andere aanpak van de zorg voor oudere kankerpatiënten geleid: er wordt breder informatie verzameld en samen met de patiënt zorgvuldig besproken wat de operatie voor de patiënt zou betekenen. Nu dat standaard zo wordt aangepakt, blijkt bij 27 procent van de oudere patiënten lichtere zorg beter dan de operatie conform de richtlijnen. Achteraf zou je kunnen zeggen dat vroeger operaties zijn uitgevoerd die geen waarde toevoegden. Dat is een belangrijke les, maar even belangrijk is dat er niet een optelsom van objectieve gegevenheden is gevonden die eenduidig de weg wijst. De waarheid over de waarde komt in een goed voorbereid gesprek naar boven. De dokter en de verpleegkundige praten met de patiënt en zijn naaste, volgens een vaste methode – maar onvooringenomen.

Voortdurende analyse

Een ander voorbeeld komt uit Maastricht. We kiezen het omdat de NZa een kritisch oog laat vallen op controlebezoeken bij de medisch specialist. Hier gaat het om IBD-patiënten. Zij lijden aan een chronische darmontsteking, die op onverwachte momenten kan opspelen en het functioneren van de patiënt danig op de proef stelt. Gebruikelijk was om patiënten eenmaal per jaar voor controle te zien en zo nodig tussentijds. Toen de MDL-arts de data scherp analyseerde, bleek het policonsult door deze planning óf te vroeg óf net te laat te komen om maximaal effect te sorteren. Een aantal opvlammingen had wellicht met tijdig ingrijpen binnen de grenzen kunnen worden gehouden.
De zorg is nu geheel anders georganiseerd om direct te kunnen inspelen op eerste blijken van ontregeling. Resultaat is dat het aantal ziekenhuisopnamen in deze groep tot de helft is teruggebracht en andere zorgconsumptie ook is afgenomen. Precies de zorg die weinig toevoegt is achterwege gelaten en waardevolle zorg is er wanneer die er moet zijn. Om dat te bereiken is wel voortdurende analyse van patiëntengegevens nodig en een bij wijlen dagelijkse monitoring van patiënten met behulp van goed in het ziekenhuissysteem geïntegreerde digitale apps.
Ook hier is dus bevestigd dat zorg bestaat die weinig toevoegt, maar tevens blijkt dat niet zonder meer vooraf duidelijk is welk consult dat dan zal zijn.

Optimale mix van zorg

Een derde en laatste voorbeeld komt uit Rotterdam. Twee clinici en een manager berichtten over de samenwerking tussen diverse instellingen, waaronder ziekenhuis, revalidatiecentrum en verpleeghuis in de zorg voor mensen met een beroerte (CVA). De regionale samenwerking bestaat al twintig jaar, maar pas onlangs werden de hobbels voor de patiënt echt aangepakt. Daarvoor was het nodig samen te kijken naar einduitkomsten van de patiënt. Hebben we de schade aan zijn functioneren kunnen beperken? Dat gaf de zorgprofessionals de mogelijkheid en de motivatie om met geven en nemen de optimale mix van zorg voor de patiënt in te regelen. Ze houden er rekening mee dat die mix doelmatiger zal zijn: meer zal toevoegen tegen dezelfde of minder kosten. Maar om samen vast te stellen hoe die mix er uitziet moest een adequate registratie in de zorgketen worden ingericht en de data voor regelmatige evaluatie door de zorgteams beschikbaar komen.

Onderscheid tussen waardevolle en waardeloze zorg

Uit deze voorbeelden blijkt dat de gedachte van de NZa juist is: sommige zorg levert de patiënt meer op dan andere. Er is zelfs zorgverlening die niets toevoegt. Maar in geen van deze voorbeelden kon op voorhand onderscheid worden gemaakt tussen waardevolle en waardeloze zorg. Daarvoor was analyse nodig van het beloop en de gevolgen van de ziekte in groepen patiënten én van de behoeften, voorkeuren en waarden van de individuele patiënt onder behandeling. Deze evaluatie moet plaats vinden samen met de patiënt.

De gedetailleerde blik die nodig is om te zien waar zorg kan worden afgebouwd en welke essentieel is, hoort bij de praktijk van zorgprofessionals en collega’s. Daar zijn de mensen om wie het gaat scherp in beeld en kan informatie transparant worden geduid. Dat zijn de bouwstenen voor zorg die ertoe doet. Generieke maatregelen van de centrale overheid zullen daar niet bij in de buurt komen. Het risico bestaat dat ze het kind met het badwater weggooien – bijvoorbeeld door toegang van chronisch zieken tot specialistische zorg te beperken of bemoeilijken. Stel je voor wat je dan aanricht.

Stimuleren

Als de NZa wil helpen waarde toe te voegen aan de zorg, zou zij zich niet moeten richten op het selecteren van waardeloze of onnodige zorg. Ze kan dat niet. Stimuleren dat zorgprofessionals dat doen, samen met patiënten, kan ze misschien wel. Maar dan is iets anders nodig dan de knuppel die vorige week in het hoenderhok werd geworpen. Probeer het eens met sturen op voorwaarden voor samenwerking en beschikbaarheid van data. In de zorgpraktijken die wij zagen deed dat wonderen.

Door Nico van Weert en Jan Hazelzet

Nico van Weert en Jan Hazelzet schreven met vijftig collega’s het boek “Gepersonaliseerde medische zorg – Innovatieve zorg afgestemd op persoonlijke behoeften, voorkeuren en waarden.” De voorbeelden zijn aan het boek ontleend. Zie voor info over het boek: https://nfukwaliteit.nl/nieuws/boek-gepersonaliseerde-medische-zorg.

Dit artikel schreven zij op persoonlijke titel.