De centrale vraag van beide studies luidt: Heeft de implementatie van veranderprogramma’s in Bernhoven en het Beatrix ziekenhuis geleid tot een hogere kwaliteit en een lagere kostenontwikkeling? IQ Healthcare nam de kwaliteit onder de loep en het CPB de kosten.

Geen arbeidssatisfactie onderzoek

Met alle respect voor de gepubliceerde resultaten, identificeer ik toch drie zwakke punten. In de interviewronde komen alleen leidinggevenden aan het woord. Ik mis in de studie een hoofdstuk over arbeidssatisfactie van de zorgprofessionals, waaronder artsen. Is deze satisfactie in de loop der jaren toe- of afgenomen? Hebben de Bernhovense specialisten met minder patiënten, en wel met een dienstverband, nu meer plezier in hun werk? Of hebben zij vooral moeten inleveren? Hebben Bernhoven en het Beatrixziekenhuis in al die jaren geen studies uitgevoerd op het gebied van werkbelasting?

Slechte financiële positie: stank voor dank

Een tweede zwak punt betreft niet de methoden maar de toelichting bij de uitkomst. De financiële positie van beide ziekenhuizen is sinds 2015 verslechterd. Het terugdringen van overbodige zorg heeft bij beide centra niet geleid tot een beter financieel resultaat. Het Beatrixziekenhuis heeft thans wel een nieuw vijfjarencontract gesloten voor de periode 2020-2024 en daarmee bestaanszekerheid bereikt. Dat is niet het geval voor Bernhoven, dat voor 80 procent van de omzet afhankelijk is van zorgverzekeraars CZ en VGZ. In lijn met de resultaten van het hier besproken onderzoek ligt een vijfjarencontract voor de hand, waarin deze en andere zorgverzekeraars bij Bernhoven meer zorg inkopen dan bij andere ziekenhuizen. Zij krijgen immers voor één miljoen euro aldaar meer waar voor hun geld. Maar nee, Bernhoven valt vooralsnog terug op de oude dbc-bekostiging en moet bezuinigen. Dat krijgt nu stank voor dank. Dat staat niet expliciet in de rapporten.

Wat is de beste innovatiestrategie?

Het derde zwakke punt betreft reflectie op de gekozen innovatiestrategie: het implementeren van een ziekenhuisbreed verbeterprogramma + budgetafspraken + samenwerking met de eerstelijn. Een andere strategie is het verbeteren van de zorg per specialisme en niet per ziekenhuis, zoals Van Weert en Hazelzet onlangs bepleitten vanuit de kring van universitair medische centra. Het ministerie van WVS noemde nog een derde innovatiestrategie: op regionaal niveau afspraken maken over de verbeteringen die nodig zijn en daarna implementeren per ziekenhuis.

De onderzoekers gaan niet in op de vraag waar het zwaartepunt van toekomstig innovatie-onderzoek moet liggen. Wel blijkt uit het hier besproken onderzoek dat ziekenhuis en zorgverzekeraar eerst randvoorwaarden moeten invullen om een innovatieprogramma tot een succes te maken.

Door Guus Schrijvers

• Diepstraten M, R Douven, A Kopányi-Peuker en G Wijnker, Casestudie Beatrixziekenhuis en Bernhoven, Achtergronddocument Centraal Planbureau,  juni 2020,  66 pagina’s.
• Dulmen S van, N Stadhouders, G Westert, E Wackers en P Jeurissen, Op weg naar hoge kwaliteit en lage kosten in de medisch specialistische zorg: Evaluatie veranderprogramma’s Rivas Zorggroep en Bernhoven, rapport IQ Healthcare, Radboudumc , juni 2020, 111 pagina’s

Een analyse van de twee publicaties

Kenmerken

Het CPB-document, dat is opgesteld met assistentie van de NZa, bestaat uit zes hoofdstukken. De eerste drie zijn definiërend van aard. Daarna volgen hoofdstukken 4 en 5 met resultaten voor Bernhoven en voor het Beatrixziekenhuis te Gorinchem. Hoofdstuk 6 bevat conclusies en een samenvatting. Een discussiehoofdstuk en een vergelijking met andere wetenschappelijke studies ontbreken.

Het IQ healthcare-rapport telt eveneens zes hoofdstukken: 1 – Een inleiding met centrale vraagstelling. 2 – Een beschrijving van de veranderprogramma’s van beide ziekenhuizen plus een grondige literatuurstudie over ziekenhuisbrede programma’s die kwaliteit verhoogden en kosten verlaagden. 3 – Een procesevaluatie van beide veranderprogramma’s per factor met invloed op de implementatie. Deze factoren waren vooraf geïdentificeerd in de genoemde  literatuurstudie. 4 – Effecten van de programma’s op de kwaliteit van zorg. 5 – Effecten op de zorgkosten. 6 – Conclusies en reflectie op verspreiding van de bereikte resultaten.

Het rapport sluit af met vier bijlagen. Met name bijlage 2 is informatief. Die bevat een overzicht van de zorginnovaties (87 in Bernhoven en 25 in het Beatrixziekenhuis) die tezamen de verbeterprogramma’s vulden. De ziekenhuizen voerden deze uit in nauwe samenwerking met de eerstelijn binnen de context van een meerjarige budgetafspraak.

Onderzoeksmethoden

Beide onderzoeksinstellingen werkten met controlegroepen waarmee zij Bernhoven en het Beatrixziekenhuis vergeleken. Hun onderzoek betreft de periode 2009-2017.

Het CPB voerde statistische analyses uit. IQ Healthcare deed dat ook, maar hield ook 67 interviews met vertegenwoordigers van belanghebbenden. De gezamenlijke onderzoekers noemen een ziekenhuis doelmatiger als dit minder patiënten of patiënten minder intensief behandelt in vergelijking met andere ziekenhuizen, en er bovendien geen afwenteleffecten of afname van kwaliteit plaatsvinden.

Belangrijkste resultaten: minder omzet en zwakkere financiële positie

Omdat Zorgvisie eind juni reeds resultaten publiceerde, volsta ik hier met enkele korte opmerkingen. Bij het Beatrixziekenhuis was de omzetdaling op ziekenhuisniveau ongeveer tussen de 7 en 12 procent en bij Bernhoven daalde de omzet tussen de 13 en 15 procent. De bandbreedte is afhankelijk van de berekenwijze.

Bij het Beatrixziekenhuis speelde substitutie van intensieve zorg naar minder intensieve zorg. Bij Bernhoven was dat ook zo. Bovendien nam daar het aantal patiënten met ongeveer 5 procent af.

Beide ziekenhuizen kennen na vier jaar een lagere groei van de omzet dan de controleziekenhuizen. De financiële resultaten van beide zijn achtergebleven bij de controlegroepen; de nettomarge van beide ziekenhuizen staat onder druk.

Kwaliteit van zorg blijft op peil

Op de beperkte kwaliteitsindicatoren die standaard worden gemeten, scoren de ziekenhuizen gemiddeld tot bovengemiddeld, zonder duidelijke trend. De ziekenhuizen hebben daarmee de gemeten kwaliteit minstens op peil gehouden gedurende de transitie.

Wachttijden nemen toe bij Bernhoven voor een viertal specialismen vanwege een tekort aan schaarse specialisten en verpleegkundigen. Er is geen uitstroom van patiënten geweest naar naburige ziekenhuizen.

Eerstelijn kreeg het drukker

In de regio van het Beatrixziekenhuis zien we dat huisartsen meer tijd per patiëntvraag besteden. In de regio van Bernhoven vinden de onderzoekers een toename van het aantal patiënten met een lang consult, met een visite en een toename van telefonische consulten. Uit de CPB-berekeningen volgt dat de toename van het werk in de eerstelijn ongeveer 25 procent bedraagt van de omzetdaling bij het Beatrixziekenhuis en ongeveer 10 tot 20 procent bij Bernhoven.

Sterke punten van de studies

De overtuigingskracht van de evaluatie ligt in de diversiteit van de bronnen en de gebruikte onderzoeksmethoden. Die leiden tot dezelfde bevinding: het is mogelijk de doelmatigheid van ziekenhuizen te verhogen zonder kwaliteitsverlies. Anders gezegd: per miljoen euro leveren de twee onderzochte ziekenhuizen meer zorg bij gelijk blijvende kwaliteit.

Andere sterke punten zijn het werken met controlegroepen; het meten over acht jaren alsmede het expliciteren van gebruikte definities en theorieën.

Als laatste sterke punt noem ik de leesbaarheid van beide publicaties. Het IQ Healthcare-rapport is dik, maar dat komt door de vele, boeiende citaten van geïnterviewde personen.

Eindoordeel

De hier gerecenseerde studies zijn veelomvattend en grondig uitgevoerd. Prima. Ik reken ze daarom de drie zwakke punten niet al te streng aan. Al met al kom ik tot een vier-sterrenbeoordeling op een schaal van vijf.