Om te beginnen heeft het coronavirus het nut van adequate infectiepreventie laten zien. Met het hanteren van basishygiëne (met name afstand houden en handhygiëne) door een flink deel van de bevolking, is het aantal patiënten met andere infectieziekten ook flink afgenomen. In het UMCG zagen we 20 procent minder patiënten met andere luchtweginfecties (vergeleken met jaren 2015-2019) en het aantal patiënten met buikgriepvirussen (noro- en rotavirus) nam zelfs met 30-50 procent af ten opzichte van dezelfde periode vorig jaar. Dat infectiepreventie werkt, staat vast. De grote vraag is hoe we deze discipline vast kunnen houden.

Leefstijl

Uit onderzoek blijkt dat 77 procent van de covid-19-patiënten die op een Nederlandse IC zijn behandeld met overgewicht kampte. Mensen met overgewicht hebben 44 procent meer kans om te overlijden aan covid-19, en dat loopt op tot bijna 80 procent bij mensen met ernstige obesitas. Ook patiënten met hart- en vaatziekten, respiratoire aandoeningen en nierziekten hebben een grotere kans op een ernstiger beloop van covid-19.

Voor sommige patiënten was dit aanleiding om na herstel van de ziekte te gaan werken aan een gezondere leefstijl. Covid-19 heeft ook een flinke groep mensen die de ziekte niet zelf kregen aangespoord tot gezonder gedrag. Ook hier is de vraag hoe blijvend dat effect is.

Uitstel van zorg

In het voorjaar vielen veel niet-acute hulpvragen weg. Zowel huisartsen, poli’s van ziekenhuizen, jeugdzorg- en ggz-instellingen zagen veel minder nieuwe patiënten dan normaal. Daarbij speelden de lockdown en angst bij de bevolking een rol en heeft het uitstel bij bepaalde patiënten tot gezondheidsschade geleid, maar kennelijk is er toch een beïnvloedbare component in de zorgvraag.

Digitale zorg

Veel zorgaanbieders boden tijdens de coronacrisis noodgedwongen meer digitale zorg. Hier liggen mogelijkheden voor een meer efficiënte praktijkvoering. In een groot aantal domeinen heeft corona een boost gegeven aan e-health; de kunst is om dit vast te houden en onderdeel te maken van de reguliere zorg.

Ondanks enorme ICT-investeringen de afgelopen decennia schoot de informatievoorziening ernstig tekort. Goed inzicht in landelijke en regionale beschikbare (IC-)bedden bleek niet mogelijk zonder dagelijkse inzet van menskracht. Bij de patiëntenverplaatsingen tussen ziekenhuizen was voor adequate medische- en verpleegkundige overdracht veel kunst- en vliegwerk nodig. Goede connecties tussen de verschillende ziekenhuisinformatiesystemen ontbraken; men moest vaak terugvallen op mondelinge overdracht tussen IC-artsen en geprinte informatie die met de patiënt in de ambulance meeging.

Maatschappelijke factoren

We wisten al dat maatschappelijke factoren veel invloed hebben op de (ervaren) gezondheid van mensen. Hoewel exacte cijfers nog ontbreken lijkt corona vaker te zijn opgetreden bij mensen met een lage sociaal-economische status. Gezondheid en de bevordering daarvan begint bij goede maatschappelijke omstandigheden en vereist meer dwarsverbanden tussen het sociaal domein, cure en care.

Geld

Heel opmerkelijk was dat tijdens de piek van de crisis niet of nauwelijks over geld of productie werd gesproken, normaliter dominante aspecten in de bedrijfsvoering van zorginstellingen. Pas ruim na de coronapiek werden de financiële gevolgen met ministeries en zorgverzekeraars besproken (en bleek reparatie van omzetverlies ingewikkelder dan aanvankelijk gedacht).

Spontane samenwerking

Misschien wel het meest opmerkelijke fenomeen tijdens de coronacrisis was de spontane samenwerking tussen de verschillende zorgaanbieders en zorgdomeinen. In de ziekenhuizen in het Noorden zagen we dat men elkaar ‘als vanzelf’ wilde helpen en het concurrentiemechanisme zonder discussie terzijde werd geschoven. Deze samenwerking en afstemming ontstond ook tussen de eerste en tweede lijn, cure en care en de ggz en gehandicaptenzorg. Er zijn verregaande afspraken over marktverdeling en ketenzorg gemaakt, die normaal de toets van NZA en ACM niet zouden hebben doorstaan. Alleen zbc’s en solopraktijken (veelal actief in de electieve zorg, al dan niet met particuliere bijbetaling) hebben zich aan deze beweging onttrokken. Helaas staken tijdens het opstarten van de reguliere zorg ‘oude’ mechanismen weer snel de kop op. Zo kwam samenwerking om (onaanvaardbaar) lange wachttijden op te lossen maar moeizaam op gang.

‘Corona’ heeft ons met de neus op een aantal feiten gedrukt:

• Preventie heeft in ons zorgsysteem nog steeds een marginale rol. Niemand is er verantwoordelijk voor en er hangt geen verdienmodel aan. Veel curatieve zorg, van de huisarts en de ziekenhuispoli’s tot ggz en jeugdzorg zou voorkomen kunnen worden als mensen een gezondere leefstijl zouden hebben. Ons zorgstelsel beloont ziekte en niet gezondheid.

• Marktwerking in de zorg heeft geen toegevoegde waarde meer, nu er toenemend sprake is van krapte in middelen (IC-bedden, personeel) bij een almaar groeiende zorgvraag. De ingebouwde productieprikkel leidt vooral tot meerkosten, zonder dat sprake is van een primaire focus op gezondheidswinst voor de bevolking.
• De verkokering in ons zorgstelsel is te ver doorgeschoten. De rigide scheiding tussen eerste-, tweede- en derdelijnszorg staat een samenhangend en doelgericht gezondheidsbeleid in de weg. Ook de scheidingen tussen de cure, care en het sociaal domein dragen niet bij aan kosteneffectieve zorg voor de regio.
• Een helder gezondheidsbeleid ontbreekt in Nederland. Er is al vele jaren geen integrale kabinetsvisie op gezondheidsbeleid en een daarvan afgeleide visie op het zorgstelsel. Per deeldomein heeft VWS uitgangspunten voor beleid, maar samenhang ontbreekt.

Inzichten

De aangekondigde contourennota van VWS over de ‘organiseerbaarheid van de zorg’ heeft door de coronacrisis vertraging opgelopen. Jammer, maar ook een kans: nu kunnen de inzichten uit de coronacrisis daarin meegenomen worden. Natuurlijk kunnen we niet alles tegelijk op de kop te zetten, dat zou onuitvoerbaar zijn. Maar dit is hét moment om ons gezondheidsbeleid aan te scherpen en ons stelsel waar nodig aan te passen. We geven een paar schoten voor de boeg:

• Maak infectiepreventie en een gezonde leefstijl (bewegen, goede voeding, mentale weerbaarheid) de hoekstenen van het gezondheidsbeleid en zorg daarnaast voor een gezonde leefomgeving, armoedebestrijding en inclusieve samenleving. Kortom, Health in All Policies (WHO) in de praktijk brengen.
• Preventie moet altijd voorafgaan aan curatie. Het Nationaal Preventieakkoord (2018) geeft een aantal goede aanzetten op het gebied van roken, alcoholgebruik en overgewicht maar is te smal en vrijblijvend.
• Maak vaart met digitalisering van de zorg inclusief een uniforme Persoonlijke Gezondheidsomgeving (uitwisseling van informatie, koppeling van bestanden, cliënt in regie).
• Cure, care en maatschappelijke opvang dienen zo veel mogelijk evidence based te functioneren; onderzoek naar werkzame factoren, juist ook op het gebied van preventie en herstel, dient meer aandacht te krijgen.
• De gezondheidszorg moet in beginsel op regionale schaal in samenhang Binnen landelijk vastgestelde kaders worden de gezondheidsdoelen per regio bepaald, in nauwe samenspraak tussen verzekeraars, gemeenten en zorginstellingen. Alle zorginspanningen moeten aan de gestelde doelen bijdragen.
• In het publieke zorgdomein is dan geen plek meer voor marktwerking. Op langere termijn past daarbij een model van populatiebekostiging, waardoor de beschikbare middelen zodanig worden ingezet dat optimale gezondheidswinst voor de regio wordt bereikt. Zorgaanbieders moeten zich daar primair door laten leiden.
• Die regionale samenhang vraagt op termijn een andere governance. Te denken valt aan een zorgautoriteit per regio (bijvoorbeeld op basis van de naar GGD- of veiligheidsregio’s), met zeggenschap over de verdeling van middelen (uiteraard binnen landelijke kaders en toezicht).

Urgentie

Nog nooit was er meer urgentie om te veranderen: het huidige zorgsysteem heeft zijn grenzen bereikt, qua absorptievermogen, personeels- en kostenbeslag.

De beschreven bewegingen vragen om leiderschap, niet alleen van de rijksoverheid, maar ook van de regionale zorgbestuurders en professionals. Uiteraard is dat een proces van jaren. Het zou mooi zijn als in de tussentijd her en der aan regio’s die dat ambiëren experimenteerruimte wordt geboden. De regio Groningen stelt zich alvast kandidaat!