De stelselwijziging van 2006 had voor de tarieven van zorgaanbieders weinig gevolgen, behalve voor de huisartsen. Voor de ziekenfondsverzekerden declareerden de huisartsen tot dan toe een inschrijftarief, een vast bedrag per kwartaal voor iedere ziekenfondsverzekerde, waarvoor alle benodigde huisartsenzorg werd geleverd. Particulier verzekerden kregen een rekening per consult voor iedere keer dat ze de huisarts bezochten.

Aparte vergoedingen

Met de komst van de basisverzekering veranderde de tariefstructuur voor huisartsen ingrijpend. Huisartsen kregen vanaf 2006 voor iedere ingeschreven verzekerde nog steeds een inschrijftarief (een soort abonnementstarief), en daarnaast een vergoeding per consult. Ook voor allerlei nieuwe en bijzondere verrichtingen kreeg de huisarts voortaan een aparte vergoeding per verrichting. De huisartsen en hun koepel  LHV zagen het wel zitten. In lijn met de introductie van meer marktwerking kregen zij zo meer ‘loon naar werken’ en werden ze apart beloond voor verrichtingen die niet tot het oorspronkelijke takenpakket van de huisarts behoorden.

Ondoorzichtige declaratiesystematiek

Inmiddels is niet meer zo duidelijk wat nu precies het basistakenpakket van een huisarts is. Wat wordt gedekt door het inschrijftarief? De lijst met innovatieve verrichtingen groeide snel. Wanneer is een innovatie voldoende uitgewerkt en tot de standaardzorg gaan behoren. De hele declaratiesystematiek voor huisartsen werd door de aparte beloningen snel ondoorzichtig. Consulten, dubbelconsulten, telefonische consulten en een eindeloze lijst met tarieven voor tal van handelingen, bijzondere groepen en situaties.
De tariefbeschikking van de NZA is een ingewikkeld document van 52 (!) pagina’s met tientallen verrichtingen, allemaal voorzien van declaratievoorwaarden. Er is nogal eens overlap tussen de verschillende verrichtingen. Er zijn deels vaste, door de NZA vastgestelde, tarieven met automatische, jaarlijkse prijscompensatie, en deels vrije tarieven waarover zorgverzekeraars en huisartsen kunnen ‘onderhandelen’ (door huisartsen ervaren als ‘tekenen bij het kruisje’).

‘Tienminutenconsult’

Het is de huisartsen sinds 2006 niet slecht vergaan. Naar mijn eigen inschatting is hun gemiddeld inkomen met zo’n 35 procent toegenomen. De framing is anders. Hoeveel huisartsen voelen zich niet ingeklemd in een tienminutenconsult, waarvoor ze maar tien euro krijgen (naast het inschrijftarief, welteverstaan)? Er is overigens geen tienminutenconsult. Het tarief is berekend op een gemiddelde: een consult duurt tussen de 1 en 20 minuten. De onduidelijkheid en framing leiden ertoe dat ik niet graag de patiënten de kost zou willen geven die denken dat de huisarts ‘maar tien minuten’ voor hen heeft. En evenmin de huisartsen die na het verstrijken van tien minuten toch maar een dubbel-consult declareren.

Experiment

Betalen per verrichting prikkelt tot het doen van verrichtingen en consulten, en daarmee tot behandelen. Het kan anders. Tussen de huisartsengroep Arts en Zorg en zorgverzekeraar Menzis loopt een experiment waarin huisartsen alleen nog een inschrijftarief krijgen waarvoor ze de gehele huisartsenzorg leveren. Geen aparte administratie meer; dat geeft huisartsen rust. De deelnemende huisartsen zijn bijzonder tevreden. Zij gaan nu zelf over de aandacht en tijd die ze aan de patiënt willen besteden. De aandacht verschuift daarbij naar preventie: er ontstaat een belang om patiënten zo min mogelijk naar de praktijk te laten komen. Des te meer houden ze immers over aan het inschrijftarief.

Risico-verevening

Het inschrijftarief is voor iedere verzekerde gelijk, op een leeftijdsdifferentiatie na. Andere kenmerken van de verzekerde –geslacht, woonregio, chronische aandoeningen, historisch geneesmiddelengebruik en historische ziekenhuiskosten, woonsituatie en inkomen – het zijn allemaal parameters die gebruikt worden in het risico-vereveningssysteem voor de zorgverzekeraars. Al deze parameters hebben een zekere, bewezen voorspellende waarde over het zorggebruik. En al deze gegevens zijn op naam van de verzekerde bij het (onafhankelijke) Zorginstituut beschikbaar; bij de huisarts staan de patiënten ook op naam ingeschreven.
Het is niet ingewikkeld om een volledig gedifferentieerd inschrijftarief per ingeschrevene te maken voor de huisarts, dat rekening houdt met de te verwachten ziektekosten (zorgzwaarte) van de bij hem ingeschreven patiënt. Huisartsen met veel oudere of (chronisch) zieke patiënten in hun praktijk krijgen dan hogere inschrijftarieven waardoor ze minder patiënten hoeven in te schrijven in hun praktijk. Huisartsen met jonge, gezonde patiënten krijgen lagere tarieven. Ze zullen om hun inkomen veilig te stellen meer patiënten moeten inschrijven. Zo worden de werkdruk en werklast veel eerlijker verdeeld over de verschillende huisartsen.

Stop marktwerking

Huisartsen zijn doorgaans sterk gekant tegen marktwerking in de zorg en klagen steen en been over de administratieve lasten. Toch vreest de LHV de herverdelende werking die zou voortkomen uit een gedifferentieerd inschrijftarief. Het ondernemerschap van de huisarts wordt er ook geweld mee aangedaan. De LHV gaat liever voor een algemene verkleining van alle huisartsenpraktijken (met behoud van inkomen, natuurlijk) en laat zo de scheve werkdrukverhoudingen ongemoeid.
Jammer. Iets voor een volgend kabinet? Stel de basale en in Nederland goed functionerende huisartsenzorg veilig . Stop de marktwerking in de huisartsenzorg. Zorg dat huisartsen een goed vast inkomen kunnen verdienen. Geef hun de zeggenschap over inrichting en tijdsverdeling binnen hun praktijk terug. Verlos hen van het ‘tienminutenconsult’. Verlaag hun administratieve lasten, en geef hun een op de kenmerken van de ingeschreven verzekerde afgestemd inschrijftarief. Dat is de opmaat naar populatiegebonden bekostiging.