Wat betekent het als je een geloofsstrijd ziet ontstaan? Betekent dat dan niet dat het debat de verbinding met de zorgpraktijk aan het verliezen is? Dat de discussie over de zorg zelf op een dood spoor is gekomen? En zich heeft losgemaakt van wat er gebeurt tussen werkers en patiënten? En dat het stelsel dus in een kritische toestand verkeert (self organised criticality)?

Rigide denkbeelden

Als we niet serieus in gesprek komen over wat medische zorg en hulpverlening vandaag de dag moeten inhouden en mogen kosten, kom je vanzelf in de fase van de geloofsstrijd. Dat is niet meer dan oorlog voeren over rigide denkbeelden. Dat doen mensen als zij geen manier meer zien om hun problemen in interactie op te lossen en als zij elkaar toch niet kunnen ontlopen. Als een zorgsysteem in zo’n kritische toestand is gekomen, valt er niet veel meer te sturen, maar wordt het een kwestie van damage-control.

Is de ggz anders?

Ik weet niet in hoeverre de ggz afzonderlijk behandeld moet worden in het debat over het zorgstelsel, maar van dat gebied weet ik wat beter hoe die zich ontwikkelt. En vooral hoe weinig afdwingbaar de resultaten zijn die in de curatieve werkomgeving nagestreefd worden. Met dat gegeven zal een koerswijziging rekening dienen te houden, anders kan de ggz er niet in gedijen.

De marges en de gevolgen ervan

De rapportage van KPMG, die op een paar niet te miskennen factoren wees, bracht een even herkenbaar als pijnlijk aspect naar voren. Namelijk de smalle marges waar aanbieders in de ggz (tweede en derde lijn) mee moeten werken.

Die zijn met name onverdraaglijk als je werkt in de acute psychiatrie. Er is geen enkele ruimte om klappen op te vangen en geen ruimte om te exploreren en te experimenteren met nieuwe zorg. Daardoor komt de focus helemaal te liggen op de instandhouding van ‘de winkel’. Flexibiliteit en inventiviteit gaan naar de periferie en over de rand, dat werkt niet.

Rigiditeit is probleem

Canoy zegt ‘de menselijke maat is zoek’. Hoe komt die weer in beeld en hoe krijgt die weer betekenis in een zorgmodel? Overigens is het niet zo eenvoudig om te bepalen wat Canoy en anderen bedoelen met ‘de menselijke maat’. In die formulering proef ik een hang naar een oude maatvoering, maar ik kan het mis hebben.

Ik vertaal deze kwestie zo. Allereerst, moeten we ont-medicaliseren? Het is niet de medische benadering die fout is. De fout is dat beleidsorganen het medische zo geoperationaliseerd hebben dat het een systeem met rigide trekken is geworden. In de ggz is de diagnose van cliënten verknoopt aan de financiering van hulpverlening. De rigiditeit is het probleem.

Investering in hechtere samenleving

Daarnaast moet acute psychiatrie uit het verdienmodel. Hoe lang moet nog bewezen worden dat deze sector in economisch opzicht verlieslijdend blijft en hoe lang moeten de mensen die daar werken dat nog ingepeperd krijgen? Deze maatschappelijk essentiële zorg is op te vatten als een investering in een hechtere samenleving. Organiseer deze als zodanig.

Focus op eerste lijn

Leg de focus bovendien op de ‘eerste lijn’. Breng expertise en (te delen) besluitvaardigheid in de frontlinie van de zorgverlening. Werk in de tweede lijn volgens contracten tussen cliënten en hulpverleners, ga onderhandelen over wat wel en wat niet. Geef de verantwoordelijkheid met betrekking tot de toedeling van zorg terug aan de professionals en geef ze de ruimte om ook met naasten en familie te werken aan de condities voor verbetering of herstel.

We zullen moeten nadenken over ‘grote stappen snel thuis’ strategieën. Die spreken beleidsmakers en financiers aan, maar de werkers in het veld schieten volgens mij niet veel op met definities van ‘top-zorg’ en ‘zero strategies’. Training van gespreksvoering, interviewtechniek en interactie- en onderhandelingsvaardigheid werken beter om aan de orde te krijgen waar het in de hulp over moet gaan, waar de focus op moet. Dat kan namelijk van alles zijn en zit hem niet alleen in de problemen die op een bepaald moment politiek van belang zijn.

Grote waarde

We moeten samen nadenken over de vraag of zorg een recht is en daarmee vanzelf spreekt. Ik denk het niet. Mensen hebben een natuurlijke neiging om voor elkaar te zorgen. Dat heeft een grote waarde op zichzelf. Laten we die waarde in stand houden en zo kanaliseren dat de mensen er zoveel mogelijk en evenredig van kunnen profiteren. Meer begeleiden en coachen en minder ‘de patiënt’ behandelen tot een betere versie van zichzelf. Niet dwingen en grenzen opleggen, maar ons richten op het voorkomen van afhankelijkheidsrelaties.

Train de hulpverleners daarin en werk niet mee aan relaties die leiden tot een grotere afhankelijkheid. Een interactionele benadering in de zorg helpt daarbij. En wat dacht u van de interactionele taak die er nog voor ons ligt, om met elkaar om te gaan op een manier die besmettingskansen zo klein mogelijk houden? Dat is ook niet te bereiken door regels en handhaving alleen.

Morbiditeit en mortaliteit

Ziek zijn en dood gaan horen erbij. Help elkaar, ook in de volksvertegenwoordiging, om meer morbiditeit en mortaliteit te accepteren. Het is vreemd als de mensheid perfecte gezondheid en zelfs onsterfelijkheid voor zichzelf nastreeft terwijl zij in hun eigen biotoop in no time meer dan de helft van de biodiversiteit om zeep weet te helpen. En: wijs mensen niet af als ze niet beter kunnen worden. Palliatieve zorg is ook goede (geestelijke) gezondheidszorg.

Samengevat: de discussie over het zorgstelsel prikkelt mij om te roepen dat we de focus moeten houden op wat er tussen cliënten, naasten en hulpverleners gebeurt en hoe zich dat kan ontwikkelen. Als we daar te weinig deel van uitmaken en er geen reëel beeld van hebben, zal ieder stelsel meer geloof dan werkelijkheid bevatten.

Tom Kuipers is psychiater met eigen adviespraktijk, consulent eerstelijnszorg, coach en trainer interactievaardigheden