In alle partijprogramma’s, behalve dat van de VVD, staat dat de productieprikkel uit het stelsel moet en het loondienstverband van medisch specialisten geregeld moet worden. Dat belooft wat in de kabinetsformatie. Overigens vinden ze dat al vele jaren, zelfs decennia. Maar het is nooit gelukt: het verzet is groot.

Huisarts Danka Stuijver beschreef recent in een column in de Volkskrant dat  de ‘perverse productieprikkel’ bij de vrijgevestigde medisch specialisten niet zozeer het probleem is. Een loondienstverband lost dat niet op. Dat valt te bezien. Ook in de afgelopen kabinetsperiode heeft de regering geprobeerd het loondienstverband van medisch specialisten te regelen. Met een flinke zak geld werd de specialisten een worst voorgehouden. Tevergeefs, slechts 6 procent heeft de overstap naar loondienstverband gemaakt. Dat heeft vele miljoenen gekost. Kennelijk hechten de specialisten aan vrije vestiging toch een groot belang.

Van de regen in de drup

Inmiddels zijn binnen ziekenhuizen medisch specialistische bedrijven opgericht. Kleine bedrijfjes binnen het ziekenhuisbedrijf, met eigen personeel, administratie en vergaderingen, en een eigen cliëntenraad. Het ziekenhuisbestuur is erdoor van de regen in de drup geraakt.

‘De overheid wil meer controle’, denkt Stuijver, ‘dokters in loondienst zijn makkelijker te sturen’ en ‘dat strookt niet met de eveneens beleden wens dat professionals meer autonomie moeten krijgen’. Dat is maar de vraag. Het zou overigens vooral voor het ziekenhuisbestuur veel handiger zijn om de organisatie te leiden en ontwikkelen als bestuur van  een stabiele en coherente ziekenhuisorganisatie in plaats van een bedrijfsverzamelgebouw.

Kleine ondernemers

‘Ook huisartsen, verloskundigen of fysiotherapeuten zijn zorgondernemers, dus waarom zouden medisch specialisten dat niet mogen zijn?’, stelt Stuijver. Goede vraag. Maar daar gaat de vraag aan vooraf waarom een huisarts of fysiotherapeut als ‘ondernemer’ opereert? Is dat zo logisch? Veel hulpverleners in de eerstelijnszorg zijn nu kleine ondernemer. Ze hebben – soms letterlijk – een eigen winkel.

Wat zijn de voordelen van organisatie van onze gezondheidszorg via kleine ondernemers? Een kleine ondernemer is niet per se op samenwerking uit met anderen; hij geeft niet makkelijk taken en omzet uit handen aan anderen, ook al zou dat doelmatiger zijn. De kleine ondernemer gaat in eerste instantie voor eigen omzet, hij verkoopt zijn producten. Veelal wordt betaald per verrichting, per uur of per zitting. Want hoe zou je kleine ondernemers anders moeten betalen? Houdt hij aan het eind van het jaar wat over, heeft hij meer geproduceerd dan verwacht,  dan steekt hij dat in eigen zak. Over productieprikkels gesproken.

Het bevordert de samenhang in de zorg niet als zorgverzekeraars allemaal kleine ondernemers moeten contracteren. Ze contracteren nu jaarlijks vele tienduizenden. Vervolgens moet er van alles ondernomen worden om hen tot samenwerking in de eerstelijnszorg aan te zetten. Want dat gaat niet vanzelf; er is geen gezamenlijk belang. Zou het niet handiger zijn als zij als teams in een eerstelijnszorginstelling zouden werken rond de patiënten, in plaats van allemaal als individuele, kleine ondernemers?

Tegen marktwerking?

Huisartsen en andere individuele hulpverleners in de eerstelijnszorg verklaren zich doorgaans fel tegenstander van marktwerking in de zorg. Vaak is niet zo heel helder waartegen men dan is. Meestal gaat het om de zorgverzekeraars. Om spraakverwarring te voorkomen, is het belangrijk dat te verhelderen. Want opvallend genoeg wordt de vrije markt van kleine ondernemers in de zorg, zelden ter discussie gesteld. Het is blijkbaar vanzelfsprekend dat een huisarts of apotheker zich vrij moet kunnen vestigen in een wijk, of hun zorg nu nodig is of niet. Hier mag de markt van vraag en aanbod zijn werk doen. Maar de marktwerking van de kleine ondernemers belemmert zo wel samenwerking in de zorg. Er ontstaat van nature domeinstrijd en  gebrek aan samenhang in de zorg.

Randvoorwaarde voor autonomie

Je zou het eens andersom kunnen bekijken. Zou in de eerstelijnszorg samenwerken in een team binnen een organisatie geen randvoorwaarde moeten zijn voor het verkrijgen van meer professionele autonomie voor individuele hulpverleners? Ook in de eerstelijnszorg is de productiegedreven bekostiging een sta-in-de-weg om daadwerkelijk meer autonomie te geven. Zorgverzekeraars willen die autonomie in beginsel best ruimte geven. Maar méér ruimte en financiële middelen voor individuele hulpverleners nodigen nu bijna altijd uit tot méér productie.