Er is al enkele jaren veel te doen om de positie van de medisch adviseur van de zorgverzekeraar in relatie tot de behandelend arts. Sinds enkele jaren hanteren zorgverzekeraars een machtigingsvereiste voor bepaalde vormen zorg. Het doel hiervan is te voorkomen dat een patiënt zorg ontvangt die later niet voor vergoeding in aanmerking blijkt te komen omdat de patiënt niet ‘redelijkerwijs aangewezen’ blijkt te zijn op de zorg.

Uit de wetsgeschiedenis van de Zorgverzekeringswet volgt dat het oordeel van de behandelend arts over de indicatie leidend is. Dit laatste bleek in de praktijk veelal anders gezien te worden door zorgverzekeraars. Sinds 2017 werd in diverse uitspraken, zowel in eerste aanleg als in hoger beroep, geoordeeld dat zorgverzekeraars onrechtmatig handelden doordat hun medisch adviseurs te zeer ‘op de stoel van de arts’ waren gaan zitten. Steevast stelde de rechter daarbij het primaat van de behandelend arts centraal. Ook de Autoriteit Persoonsgegevens (AP) deed dat en oordeelde in 2020 dat het stelselmatig opvragen van allerlei privacygevoelige informatie in strijd is met de AVG. In verreweg de meeste gevallen kan volgens de AP volstaan worden met het opvragen van de indicatie en eventueel een verwijsbrief. Wanneer méér informatie opgevraagd wordt, moeten noodzaak en proportionaliteit onderbouwd worden, aldus de AP.

Ook de tuchtrechter blijkt kritisch te staan tegenover het (zonder onderbouwing) opvragen van medische informatie. De casus betrof een medisch adviseur van Zilveren Kruis die informatie wilde hebben over de BMI van een patiënt en diens financiële situatie. De behandeld revalidatiearts meende dat deze informatie niet relevant was voor de beoordeling van de indicatie en vroeg de medisch adviseur te onderbouwen waarom hij deze informatie nodig had. De medisch adviseur was daar niet van gediend en sloot pardoes het dossier. De tuchtrechter sanctioneerde deze handelwijze en oordeelde dat de medisch adviseur zich bij het opvragen van persoonlijke gegevens dient te houden aan beginselen van noodzaak en proportionaliteit en zich bovendien toetsbaar moet opstellen als hem kritische vragen worden gesteld. De tuchtrechter plaatste ook vraagtekens bij de onafhankelijkheid van de medisch adviseur. Er volgde een waarschuwing.

In de praktijk wordt wel gemopperd dat zorgverzekeraars hun gedrag onvoldoende hebben aangepast naar aanleiding van eerdere uitspraken over de rol van de medisch adviseur. Het verschil is dat deze tuchtuitspraak zich niet richt tot de zorgverzekeraar, maar tot de medisch adviseur. Dát zou zomaar eens het verschil kunnen gaan maken.