In mei 2020 publiceerde ik vanuit adviesbureau Equalis met collega’s, in opdracht van het ZPM-programmateam, een rapport over de verwachte effecten van het zpm (Talma, Equalis & De Groot Zorgadvies). Wij schreven dat het slagen van de doelen van het ZPM afhangt van onder andere hoe de contractering verloopt. Nu, anderhalf jaar later, zitten we daar middenin. Mijn observaties over het verloop zijn helaas niet zo positief.

Spanning bij verzekeraars

Laat ik beginnen met te schrijven dat ik wel begrip heb voor de spanning bij de verzekeraars. Hun opdracht is altijd om de kosten in toom te houden en een nieuwe bekostiging maakt dat onzeker. Landelijk is de opdracht om de kosten van de ggz gelijk te houden (‘macrobudgettair neutraal’). Het zpm is niet bedoeld als bezuiniging, maar een herverdeling van geld binnen de ggz (tussen aanbieders, tussen verzekeraars) is wél wenselijk. Het zpm moet ongewenste dbc-effecten namelijk gladstrijken: aanbieders die gebruikmaakten van het dbc systeem (zoals ‘upcoding’) krijgen straks minder, aanbieders die hun zorg efficiënt en netjes inrichten, worden beloond. Deze gewenste effecten zag je terug in de landelijke financiële simulaties. De financiële simulaties van aanbieders zouden daarom de basis van contracten en het gesprek worden.

Maar in de contractering met veel verzekeraars worden nu de o zo belangrijke simulaties in de prullenbak gegooid. Het omzetplafond voor 2022 is gelijkgesteld aan die van afgelopen jaar, met een minimum aantal cliënten. We krijgen een – niet op inhoud gebaseerde – maximum aantal minuten per setting en aandeel diagnostiek in een behandeling. Dit zijn keuzes met grote impact op de zorgpraktijk, puur beredeneerd vanuit kostenbeheersing. Hierbij gebruiken verzekeraars vaak het argument dat de overgang kostenneutraal moet verlopen, maar dat geldt dus alleen op landelijk niveau.

Te lage tarieven

Dan de tarieven. Na veel gehannes zijn die in juni definitief vastgesteld. Al snel daarna bleek dat de indirecte tijdopslag van de NZa-tarieven bijna 4 procent te laag is ingeschat doordat oude gegevens zijn gebruikt. Dit is niet meer gecorrigeerd. Met het 100 procent NZa-max-tarief krijg je dus in feite al 4 procent te weinig vergoeding voor je indirecte tijd. En uiteraard zijn contracteringspercentages nooit 100 procent, vaak veel lager.

Het helpt ook niet dat de gesprekken tussen verzekeraars en aanbieders zeer laat zijn begonnen. Dit is zowel te wijten aan trage landelijke ontwikkelingen als aan zenuwen bij verzekeraars. Het effect: veel contracten zullen niet per 1 januari rond zijn. Dat leidt tot onduidelijkheden over de impact op de zorg en controles én onduidelijkheid over of de cliënt de behandeling vergoed krijgt. De verschillende regels die verzekeraars opleggen en lage tarieven leiden er waarschijnlijk toe dat meer aanbieders ervoor kiezen om ongecontracteerd te werken. Voor veel aanbieders is het ‘tekenen bij het kruisje’, zonder inhoudelijk gesprek. De wens van overheid en verzekeraars is om juist méér gecontracteerd te werken (zie ook het concept regeerakkoord), de huidige houding helpt daar niet bij.

Indirecte tijd

Verzekeraars hebben een opdracht om de financiën van de ggz op orde te houden. Dan is een nieuw bekostigingssysteem heel spannend. Maar ten koste van wat? Het krampachtig dichttimmeren slaat straks de gewenste effecten helemaal dood.

Andersom zie ik bij andere aanbieders uitspraken en gedachten langskomen die wel verwacht, maar niet wenselijk zijn. Het zpm introduceert een prikkel om zo min mogelijk indirecte tijd te besteden. Tot op zekere hoogte is dat wenselijk: meer directe tijd betekent dat er meer cliënten gezien worden in de ggz. Prettig voor de wachttijden. Maar het moet niet ten koste gaan van de kwaliteit; overleg met collega’s en goede verslaglegging zijn cruciaal. Samen met de cliënt het verslag schrijven is financieel handig, maar niet per se kwalitatief handig en zeker niet altijd prettig voor de cliënt. Wees hier eerlijk in.

Administratielast

Een laatste punt betreft de administratieve lasten. Een van de belangrijkste punten van het zpm was vermindering hiervan. De praktijk blijkt ook hier weerbarstiger. Er verdwijnt weinig in de registratie: zowel de DSM-5-classificatie als specialistische versus basis-ggz blijft. De zorgvraagtypering en setting komen daar extra bij. Stoppen met registreren van de indirecte tijd moet helpen. Maar, veel administratielast zit in multidisciplinaire overleggen, en juist die moet je wel registreren voor de kwaliteitscontroles. Daarnaast besluiten sommige aanbieders wel indirecte tijd te blijven registeren voor hun eigen sturing dus vervalt dat voordeel.
Het zpm is in de basis simpel opgesteld, de epd’s zouden dit veel moeten automatiseren om werk weg te halen. Maar de epd-leveranciers lopen ontzettend achter. Ze leveren per januari een zéér minimale versie op van het epd. In eerste instantie gaat de overgang de therapeuten naar verwachting meer administratie opleveren.

Omgaan met de regels

Al met al vind ik zeker niet dat het zpm een achteruitgang is. Ik ben allesbehalve fan van het huidige dbc-systeem, maar een wisseling van het bekostigingssysteem an sich is geen oplossing voor de problemen in de ggz. Geen enkel systeem is perfect. Het gaat om de manier waarop je omgaat met de regels van dit systeem. Ook die kun je niet in één keer perfect neerzetten, je moet samen leren waar de problemen zitten en die met de tijd oplossen. Maar op dit moment is de basishouding weer wantrouwen. Daarmee worden de doelen van het zpm niet behaald.

Durven

Wat we nu kunnen doen, is met gezond verstand, vertrouwen en durf afspraken maken. Afspraken die leiden tot het zoveel mogelijk behalen van de doelen van het zpm. Op het landelijke niveau: durf verder te kijken dan alleen het belang van je specifieke achterban. Luister naar de andere partij, want ieder heeft maar zicht op een klein deel. En verzekeraars: timmer niet alles dicht en laat de inhoud aan de ggz professionals. Durf het aan te kijken en ga vervolgens in gesprek over hoe het anders kan of moet. En aanbieders: zoek niet nu al de grenzen op van het systeem en wees transparant. Schaad niet nu al het vertrouwen dat nodig is om het zpm zijn werk te laten doen. Deze invloed hebben we nog, dus laten we die gebruiken!

Door: Hilde Taverne, Programmamanager Zorginnovaties & Projectleider ZPM bij het Helen Dowling Instituut.