De analyse die de RVS maakt van de stagnerende samenwerking is krachtig en ter zake doende. De verschillende stelsels (Zvw, Wmo en Wlz) hebben hun eigen kenmerken, uitgangspunten en randvoorwaarden. Dat maakt concrete samenwerking in de praktijk lastig, maar niet onmogelijk.

Juridisch complexe voorstellen

De Raad doet drie voorstellen om de domeinoverstijgende samenwerking te bevorderen: creatieve vormen van financiering stimuleren, financieringsmogelijkheden voor zorginkopers vergroten (over het eigen domein heen financieren) en doelgroepenfinanciering, bijvoorbeeld voor kwetsbare ouderen.

Op alle drie de voorstellen valt veel aan te merken. Zo is het de vraag of creatieve manieren van financieren, zoals samenvoeging van de budgetten van Zvw, gemeenten en zorgkantoren, de onduidelijkheid en complexiteit niet eerder zullen vergroten. Samenvoegen, maar vooral later weer verrekenen, is ingewikkeld. De Raad constateert het eigenlijk zelf ook al: ‘Het louter zoeken naar creatieve oplossingen faciliteert de gewenste transitie onvoldoende en lijkt op langere termijn onhoudbaar’.

Ook doelgroepenbenadering, feitelijk een deel-stelsel naast de drie stelsels, maakt het stelsel nog gecompliceerder. De RVS lijkt zelf ook niet echt in zijn voorstellen te geloven.

Opmerkelijk is dat de Raad bij vlagen zeer goede analyses maakt van waar de problemen zitten. Neem de volledig gefragmenteerde en perverse bekostiging van het zorgaanbod tussen de verschillende stelsels, en soms zelfs binnen één stelsel (pagina 23 in het rapport). Of het ‘verlangen naar meer regie’ dat de raad signaleert bij tal van betrokken spelers.

Eén inschrijftarief

Bij de bekostiging stelt de Raad voor een apart additioneel tarief op het huisartseninschrijftarief voor mensen met een complex profiel mogelijk te maken. Wéér een additioneel tarief op de toch al ingewikkelde huisartsentariefstructuur helpt niet. Waarom zet de Raad niet de stap om voor iedere ingeschreven patiënt een zorgzwaarteprofiel als basis voor het inschrijftarief te nemen? De optelsom van inschrijftarieven is dan de opmaat voor een populatiebudget in de huisartsenzorg. Ik deed het (relatief eenvoudig te realiseren) voorstel eerder in Het zorgstelsel ontrafeld.

Regie nemen

Aan de roep om meer regie geeft de raad geen uitwerking. De Raad lijkt er vast van overtuigd dat onder andere door het privaat-rechterlijke karakter van de Zvw niemand aangewezen kan worden om de regie te nemen. Dat is de vraag. De Zvw kent tal van regels, wettelijke beperkingen en voorschriften. Zo zou in de Zvw en in de Wmo vastgelegd kunnen worden dat gemeente en (grootste) zorgverzekeraar samen de regie moeten menen over de infrastructuur en organisatie van samenhangende eerstelijnszorg en het sociaal domein. Dat kan gewoon.

Middelen verplaatsen

In de ggz zijn inmiddels meerdere experimenten met passende zorg voor psychiatrische patiënten. De Raad noemt het voorbeeld van ‘Optimaal leven’ in Drenthe. ‘GGZ in de wijk’ in Utrecht is precies hetzelfde. Veelbelovend, kostenbesparend, kwalitatief beter. Iedereen vóór. De Raad stelt voor dit soort zorg- en dienstverlening structureel te gaan bekostigen. Dat begint bij sturing op landelijk niveau. De zorgverzekeraars bespaarden 300 miljoen euro met beddenreductie in de ggz. Dat geld had linea recta naar het sociaal domein overgemaakt moeten worden om de ondersteuning in de wijk op te bouwen. Zowel Zorgverzekeraars Nederland als de Nederlandse ggz bepleiten nu méér te investeren in het sociaal domein dan in de ggz. Maar dan moet in dit geval de landelijke overheid (VWS) wel meer de regie nemen en sturen. Dat kan en is nodig, maar het gebeurt tot nu toe niet.

Preventie

Is het niet beter dat alle betrokkenen vooral hun eigen werk goed blijven doen in plaats van zich op het terrein van een ander te begeven? Is het echt verstandig vanuit Wlz, bedoeld voor de laatste levensfase preventie in de ouderenzorg te laten regelen? Benut de kenmerken van de verschillende stelsels. Eén nieuwe aanspraak binnen de Zvw, voor het hele land geldig, kan een enorme boost geven aan leefstijl-preventie. Maak een nieuwe Zvw-prestatie ‘valpreventie bij ouderen’, met een indicatie wanneer de oudere ervoor in aanmerking komt. Maak het mogelijk dat die prestatie binnen gemeentelijke gefinancierde valpreventie-cursussen verzilverd kan worden. Dát geeft een boost aan preventie én gezamenlijke financiering.

Meer sturen, minder vrijblijvendheid

Minder vrijblijvendheid dus, meer sturing. Meer regie via de overheid door wetgeving, het verschuiven van geldstromen, en opdrachten aan de lokale financiers.

Méér regie ook bij de lokale financiers, de zorgverzekeraars en gemeenten, ook al vinden de zorgaanbieders dat niet fijn. Stuur op de infrastructuur en organisatie die gevraagd wordt.  We weten best hoe goede integrale ouderenzorg eruitziet, hoe de ggz in de wijk en méér preventie lokaal (en regionaal) georganiseerd kan worden. Maar je kunt dat niet aan spelers, zoals zorgprofessionals, met verschillende belangen alleen overlaten. Daarvoor moet een verantwoordelijke aangewezen worden.

Wonen naar gemeenten, zorg onder de Zvw

De kleine stelselwijzigingen die de Raad bepleit gaan het niet worden. Het gesomber van de Raad helpt evenmin: denk out of the box!

Wat zou helpen om de zaak te vereenvoudigen, is de Wlz opheffen. Breng de zorg over naar de Zvw, breng het wonen over naar gemeenten. De afstemming van Zvw-zorg en Wmo-ondersteuning wordt er eenvoudiger van. Link het vastgoed van de Wlz aan woningbouwcorporaties. Gemeenten staan toch al voor de taak de komende jaren een alomvattend woonplan voor jongeren, ouderen, ggz-cliënten, statushouders én Oekraïners te realiseren. Wonen voor ouderen met zorg aan huis is daar maar één bestanddeel van. De panden in de Wlz zijn prima binnen zo’n plan te gebruiken, voor ouderen, maar wellicht ook voor anderen.

Door: Martien Bouwmans, auteur van Het zorgstelsel ontrafeld.