In 2015 speelde het in loondienst gaan van vrijgevestigd specialisten al nadrukkelijk met de door de overheid geïntroduceerde integrale bekostiging. Het doel van de overheid was duidelijk: de medisch specialisten zouden van vrijgevestigd naar loondienst gaan. De reactie van de specialisten was anders dan voorzien, een overweldigende meerderheid koos ervoor om vrijgevestigd te blijven. Om dit te bewerkstelligen organiseerden de specialisten zichzelf in medisch specialistische bedrijven (msb’s). Op deze manier konden ze aan de nieuwe regelgeving voldoen en tegelijkertijd hun onafhankelijkheid behouden.

Politieke druk

Zeven jaar later zien we dat de msb’s hun weg gevonden hebben en als partner samenwerken met de ziekenhuizen. Tegelijkertijd zien we ook dat de politieke druk aanhoudt. Zo waarschuwde minister Kuipers recentelijk dat ‘loondienst op tafel ligt’. Deze waarschuwing is in lijn met verschillende statements afgegeven door de NZa de afgelopen jaren.

Perverse prikkel

Als motivatie voor het bewegen van vrijgevestigden richting loondienst wordt vaak gewezen op de perverse prikkels die vrijgevestigd specialisten zouden ervaren. De veronderstelling is dat het wegnemen van deze prikkel leidt tot lagere zorgkosten, hogere kwaliteit en gelijkgerichtheid tussen specialisten en het ziekenhuis.

Overgang naar loondienst: evidence based?

Op basis van deze verwachting lijkt het voor de politiek vanzelfsprekend dat de vrijgevestigd specialisten in loondienst moeten komen. Gezien de overtuiging waarmee gesproken wordt over een verplicht loondienstverband, zou je verwachten dat er sterke evidentie te vinden is voor deze transitie. Echter wordt voor de onderbouwing van deze gewenste verandering en veronderstelde positieve effecten nauwelijks een beroep gedaan op wetenschappelijke evidentie.

Vanuit de beroepsgroep wordt gesteld dat de overgang naar loondienst niet de oplossing is voor een veel complexer en genuanceerder probleem, zoals het reduceren van de totale kosten en het wegnemen van perverse prikkels op andere niveaus in het systeem.

In de wetenschappelijke literatuur zien we een toenemende aandacht voor harmonisatie tussen specialisten en ziekenhuis en voor de rechtspositie van medisch specialisten door onder meer het vergelijken van verschillende mate van economische integratie van medisch specialisten in het ziekenhuis. Verschillende onderzoeken concluderen dat er geen verband kan worden gevonden tussen nauwere vormen van integratie (inclusief loondienst) en verhoogde patiënttevredenheid, kwaliteit of prestaties. Sommige onderzoeken wijzen op betere financiële prestaties en iets betere harmonisatie van specialisten en ziekenhuis, terwijl andere onderzoeken het tegenovergestelde laten zien.

Gezien deze wankele wetenschappelijke basis, is het op zijn minst opvallend dat de overgang naar loondienst zo nadrukkelijk op de politieke agenda blijft staan. In ons eigen onderzoek hebben we gekeken naar waarom de weerstand onder medisch specialisten tegen de overgang naar loondienst zo groot is. Uit het onderzoek blijkt dat de financiële zorgen vooral pragmatisch van aard zijn (zoals investering in goodwill) en dat weerstand bieden tegen de overgang naar loondienst vooral samenhangt met de behoefte aan autonomie, invloed en betrokkenheid bij het ziekenhuis.

Collectieve onderhandelingspositie

Een interessant aspect is dat nauwere integratie bij kan dragen aan een betere collectieve onderhandelingspositie van ziekenhuizen. Vraag hierbij blijft of de overgang naar loondienst hiervoor noodzakelijk is? Is het niet veel belangrijker om gelijkgerichtheid te bevorderen waarbij niet alleen gedacht moet worden aan msb’s en raden van besturen maar juist ook aan andere stakeholders zoals verzekeraars, verpleegkundigen en patiënten. Vanuit deze gelijk gerichtheid ligt het ook voor de hand om msb’s en ziekenhuizen samen op te laten trekken bij de onderhandeling met verzekeraars zodat ook meerdere belangen goed afgewogen worden.

Productieprikkel in andere landen

Als we Nederland vergelijken met andere OESO-landen waar specialisten in meerderheid in loondienst werkzaam zijn, bijvoorbeeld de Scandinavische landen, zien we ook geen indicatie dat in Nederland minder passende zorg wordt geleverd (overbehandeling, heropnames) of overmatig gebruik van ziekenhuiszorg als gevolg van het hogere percentage van vrijgevestigd specialisten.

Zoals onderzoek heeft aangetoond, zijn de redenen voor het leveren van niet-passende zorg multidimensionaal en kunnen deze van land tot land verschillen. Een productieprikkel maakt hierbij vaak deel uit van een reeks factoren op systeemniveau en kan indirect zijn en afkomstig van het (financiële) management van ziekenhuis.

Kwaliteitsregistraties

Daarom opnieuw de vraag: zoeken we op de juiste plaats naar de juiste oplossingen voor de uitdagingen in de zorg? Wat de afgelopen jaren wel aantoonbaar heeft geleid tot betere kwaliteit van zorg en lagere kosten is terugkoppeling uit landelijke kwaliteitsregistraties aan vakgroepen om te leren en te verbeteren. Deze terugkoppeling kan verder worden ontwikkeld om bij te dragen aan het verbeteren van klinische besluitvorming (samen beslissen) en leveren van passende zorg. Daarnaast zijn er de afgelopen jaren landelijk projecten gestart waarbij specialisten (in loondienst en vrijgevestigden) werken aan juiste zorg op de juiste plek.

Gedwongen verandering

Minister van VWS Ernst Kuipers waarschuwde dus dat ‘loondienst op tafel ligt’. Dat specialisten hiervoor moeten worden ‘gewaarschuwd’ is veelzeggend. Het suggereert dat specialisten worden voorbereid op een soort gedwongen verandering waar zij niet achter staan, en gezien het recente weerwoord van een groep van vrijgevestigd specialisten is er weinig steun.

Volgens de literatuur zijn hervormingen succesvol wanneer die bottom-up zijn in plaats van top-down. Er moet samenwerking zijn met de individuen die het doelwit zijn van het veranderingsproces en verandering moet worden geïnspireerd door gedeelde waarden om succes te vergemakkelijken en spanningen te vermijden. Het is daarom ook maar zeer de vraag of een gedwongen verandering zal leiden tot de gewenste effecten.

Voor continue verbetering van de gezondheidszorg is samenwerking en werken vanuit vertrouwen essentieel. Een gedwongen loondienstverband voor specialisten zal daarom waarschijnlijk meer kwaad dan goed doen. Zoals recent wetenschappelijk werk heeft aangetoond is het vertrouwen tussen specialisten en de raad van bestuur van het ziekenhuis essentieel voor prestatieverbetering en patiënttevredenheid.

Echter, zoals onze recente studie aangeeft, kan het vertrouwen van specialisten (die hun vrijgevestigde status kwijtraken) in de organisatie juist sterk afnemen. Zeker wanneer de overgang als manipulatief of gedwongen wordt beschouwd. Dit zet vraagtekens bij de basis voor de (gedwongen) overgang naar loondienst.

Wanneer (politieke) doelen van de overheid niet in overeenstemming zijn met de realiteit of niet gebaseerd zijn op voldoende bewijs, is dit om verschillende redenen problematisch. Vooral omdat verandering van bovenaf en met onwillige professionals zeer waarschijnlijk zal leiden tot het mislukken van de verandering, het verlies van de gepercipieerde professionele autonomie en mogelijk contraproductieve uitkomsten die gevolgen kunnen hebben voor zowel zorginnovatie als kwaliteit van zorg.

Hoe nu verder?

In plaats van een regeling forceren waarvoor de wetenschappelijke basis ontbreekt, zou er ruimte moeten zijn voor constructieve gesprekken tussen de FMS, msb’s, VWS, NVZ, ZN, en andere relevante partijen om te bepalen hoe de doelstellingen gezamenlijk bereikt kunnen worden.

Met name de constante aandacht op de vrijgevestigd specialisten leidt tot onvoldoende aandacht voor de (mogelijk perverse) prikkels op andere niveaus in het systeem. Elk beleid gericht op het verminderen van perverse prikkels moet ook rekening houden met effecten op het systeemniveau en specifiek op de productieprikkels die aanwezig zijn op het niveau van het ziekenhuis (het in loondienst nemen van medisch specialisten betekent niet automatisch dat productieprikkel uit het systeem is verdwenen).

Oog voor het totale systeem

Als het doel is echt werk te maken van het verbeteren van zorgprocessen, het verlagen van de kosten en het verplaatsen van zorg naar de eerste lijn, dan moet de discussie breed gevoerd worden en oog hebben voor het totale systeem waarbij nadrukkelijk ook de belasting van huisartsen moet worden meegenomen. Ook moet kritisch gekeken worden naar de noodzaak voor ziekenhuizen om dezelfde omzet te realiseren en naar de afspraken tussen verzekeraars en ziekenhuizen die grotendeels gebaseerd blijven op kosten en volumes in plaats van op kwaliteit en innovatie. De komende jaren zijn investeringen in ict en e-health noodzakelijk waardoor het percentage van de omzet dat hieraan besteed wordt zal stijgen.

Focus op verhogen van kwaliteit en doelmatigheid

In plaats van vrijgevestigd specialisten vooral ‘als een probleem’ te zien en daarmee de professionele waarden aan te tasten en spanningen tussen verschillende stakeholders te vergroten, moet het gesprek gericht zijn op het verhogen van de kwaliteit en doelmatigheid en op het blootleggen en aanpakken van fouten in het totale systeem. Hierbij zijn specialisten niet het probleem maar onderdeel van de oplossing.

Het is daarbij van belang dat ze betrokken blijven en plezier in het vak houden. Laten we de epidemie waar we momenteel mee te maken hebben met burn-out, vermoeidheid en specialisten die daadwerkelijk afhaken niet vergeten. Het is essentieel dat specialisten zelf met ideeën en oplossingen komen richting een duurzame zorg en dat er ruimte wordt geboden voor creatieve en hybride oplossingen in plaats van zwart-wit ultimatums. De laatste keer dat dat gebeurde, werd veel tijd, moeite, geld en aandacht weggenomen van de kwaliteit van de zorg om msb’s te op te zetten, alleen maar om daarmee te voldoen aan regelgeving die met een ander doel door de regering was ingesteld.

Rachel Gifford, onderzoeker Faculty of Health, Medicine and Life Sciences, Universiteit Maastricht

Taco van der Vaart, hoogleraar Supply Chain Management, Faculteit Economie en Bedrijfskunde, Rijksuniversiteit Groningen

Huib Cense, hoogleraar Health System Innovation, Faculteit Economie en Bedrijfskunde, Rijksuniversiteit Groningen; Chirurg in Rode Kruis Ziekenhuis en Noordwest Ziekenhuisgroep