De contractuele relaties die voortvloeien uit de Zorgverzekeringswet vormen een driehoek. Zorgverzekeraar, zorgaanbieder en patiënt verhouden zich tot elkaar door een stelsel van tweepartijenovereenkomsten: 1. Een verzekeringsovereenkomst tussen zorgverzekeraar en verzekerde. Deze geeft de patiënt een aanspraak op vergoeding of betaling van zorgkosten. 2. Een overeenkomst van opdracht tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Deze geeft de zorgverzekeraar aanspraak op het leveren van zorg in natura aan haar verzekerde en de zorgaanbieder aanspraak op betaling van die zorg. 3. Een (vaak mondelinge) behandelingsovereenkomst tussen patiënt en zorgaanbieder. Deze biedt een aantal belangrijke waarborgen voor de patiënt.
Vanuit juridisch perspectief kan geen onduidelijkheid bestaan over de vraag met wie een behandelingsovereenkomst tot stand komt. Voor totstandkoming van een tweezijdige overeenkomst is immers wilsovereenstemming nodig. Behandelingsovereenkomsten worden – in elk geval in de eerste lijn en in de medisch-specialistische zorg – meestal niet schriftelijk vastgelegd. De patiënt wendt zich tot een instelling waar zorg wordt verleend, zonder zich ervan te vergewissen in welke hoedanigheid de individuele zorgprofessional(s) ‘aan het bed’ staan. Soms zijn die professionals werkzaam in loondienst, soms in opdracht van de instelling.
Op de totstandkoming van behandelingsovereenkomst(en) met welke partij(en) is de wil van de patiënt in deze voorbeelden nou gericht? Vanuit het perspectief van de patiënt zou het van tweeën één moeten zijn. Of iedere zorgprofessional sluit een eigen behandelingsovereenkomst, of de patiënt sluit één behandelingsovereenkomst voor het geheel van de zorgverlening met de instelling. Dat is eenduidig. Het kan niet zo zijn dat de vraag met wie een behandelingsovereenkomst tot stand komt, afhangt van het voor de patiënt niet kenbare onderscheid tussen loondienst of overeenkomst van opdracht.
Uitgangspunt zou moeten zijn dat één behandelingsovereenkomst tot stand komt, met de instelling. De patiënt heeft immers geen belang bij een stapeling van behandelingsovereenkomsten. Dat doet afbreuk aan de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de integrale zorgverlening, waarvan we tegenwoordig uitgaan en waartoe de instelling zich ten opzichte van de zorgverzekeraar ook verbindt.
Hoe kan dit in de praktijk goed geregeld worden zonder expliciete wilsuiting van de patiënt bij aanvang van de zorgverlening? Het is in dat licht de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder om voor de patiënt helder te maken met wie gecontracteerd wordt. Dat kan bijvoorbeeld door in algemene voorwaarden en patiëntgerichte informatie vast- en uit te leggen welke keuze de instelling heeft gemaakt.
Nick Suurmond en Willemien Bischot, advocaten Van Doorne N.V
Hoewel ik categorisch voorstander ben van het geven van zoveel mogelijk duidelijkheid aan de patient, twijfel ik of ik het pleidooi van de auteurs kan onderschrijven. Misschien komt dat vooral omdat ik het probleem niet goed zie waarmee de auteurs lijken te worstelen.
Terecht stellen de auteurs dat de instelling doorgaans contracteert met de zorgverzekeraar. Artikel 7:461 BW bepaalt dat de patiënt de hulpverlener loon is verschuldigd, behoudens voor zover deze voor zijn werkzaamheden loon ontvangt op grond van het bij of krachtens de wet bepaalde, dan wel uit de overeenkomst anders voortvloeit. Bij dat laatste moet worden gedacht aan een patiënt met een naturaverzekering en de instelling de zorg verricht op basis van een met de zorgverzekeraar gesloten zorginkoopovereenkomst. Die zorginkoopovereenkomsten regelen vaak hetzelfde voor (gemengde) restitutieverzekeringen waarbij de nota van de instelling rechtstreeks door de zorgverzekeraar wordt betaald.
Vroeger gold een ingewikkeld systeem in (met name) ziekenhuizen, waarbij zowel de vrijgevestigd medisch specialist declareerde (via het ziekenhuis) als het ziekenhuis zelf. Niet voor niets is daarom in de wet opgenomen dat de patiënt het ziekenhuis aansprakelijk kan stellen voor fouten bij de behandeling in het ziekenhuis, ongeacht of het ziekenhuis als hulpverlener partij was bij de behandelingsovereenkomst. Het ingewikkelde declaratiesysteem is inmiddels afgeschaft. De aansprakelijkheidsbepaling is blijven bestaan.
In mijn optiek is thans de gangbare opvatting dat alleen nog maar het ziekenhuis de behandelingsovereenkomst sluit. Dat laat onverlet dat alle andere hulpverleners in het ziekenhuis, zelfstandig/vrijgevestigd of niet, de Wgbo hebben na te leven. Dat volgt uit de contracten ziekenhuis (net als elke andere instelling) sluit met deze hulpverleners. Het ziekenhuis is daartoe verplicht vanwege de zorgwetgeving (vooral de Wkkgz en in mindere mate de Wgbo) en op vanwege basis van de zorginkoopcontracten met de zorgverzekeraars. Voor zover de hulpverlener BIG-geregistreerd is, heeft hij op grond van die wet ook de plicht om de Wgbo na te leven.
Een ander neemt niet weg dat de patiënt tussen wal en schip kan vallen in situaties waarbij meerdere hulpverleners betrokken zijn, al dan niet in het kader van verschillende behandelings- en/of zorgovereenkomsten. Met name in de ketenzorg doet zich dit probleem voor. Daar is van verschillende kanten aandacht voor, en de vraag kan worden gesteld of die aandacht voldoende is. Maar dat is een vraag die over veel meer gaat dan alleen over de contractanten van de behandelingsovereenkomst.
In de individuele gezondheidszorg speelt binnen de zorgovereenkomst ( i.c. Behandelen, verplegen, begeleiden, verzorgen, evtl. ook verblijf/hotelfaciliteiten ) de erkende deskundigheid van de persoon waaraan men zich primair toevertrouwt ( Wet Big ). In wezen is zorgverlening dienstverlening tussen mensen en niet tussen instanties. De zorginstelling is zo te beschouwen als een facilitair bedrijf ter ondersteuning van de professionele deskundigheid ( vgl. een advocatenkantoor ).