De afgelopen jaren is meermaals door de regering gepoogd artikel 13 van de Zorgverzekeringswet (Zvw) aangepast te krijgen. Artikel 13 Zvw bevat het “hinderpaalcriterium”, wat inhoudt dat voor elke vorm van zorg de vergoeding geen feitelijke hinder mag opleveren voor een gemiddelde verzekerde om zorg af te nemen van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Eerdere voorstellen sneuvelden in de Eerste Kamer of zijn de ijskast ingezet om vervolgens weer te worden ingetrokken. Onlangs is er weer een nieuw wetsvoorstel in consultatie gegaan: Het Wetsvoorstel bevorderen zorgcontractering.

Wat houdt dat wetsvoorstel in?

1. Het hinderpaalcriterium, nu nog in artikel 13 te ‘lezen’, wordt daadwerkelijk opgeschreven en verankerd;
2. Het wetsvoorstel geeft de mogelijkheid om in lagere regelgeving regels te stellen over de wijze waarop de verzekeraar de hoogte van de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg moet berekenen;
3. De overheid zal zelf in lagere regelgeving voor bepaalde zorgsectoren kunnen bepalen wat de hoogte van de vergoeding is van niet-gecontracteerde zorg in die sector;
4. Er wordt een aantal uitzonderingssituaties opgenomen, waarin sprake moet zijn van een volledige vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg. Dat is bijvoorbeeld het geval indien de verzekeraar niet voldoende zorgaanbieders heeft gecontracteerd en daarmee zijn zorgplicht heeft geschonden.

In welke gevallen gaat de overheid de hoogte van de vergoeding zelf bepalen?

Die derde ontwikkeling springt duidelijk in het oog: de overheid – in plaats van de verzekeraar – bepaalt voor sommige zorgsectoren wat de vergoeding wordt van niet-gecontracteerde zorg.

De toelichting bij het wetsvoorstel geeft inzicht in de wijze waarop de regering de nieuwe regeling wil toepassen. Een aantal opvallende zaken:

• Het hinderpaalcriterium blijft van toepassing, ook als de overheid de hoogte van de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg in een bepaalde zorgsector toepast;
• Er zal sprake zijn van ‘delegatie’ van regelgeving, om ‘slagvaardiger’ op te kunnen treden. Kortom: bij het vaststellen van de hoogte van niet-gecontracteerde zorg is een wetswijziging niet nodig, de regering kan – middels lagere regelgeving – de hoogte van de vergoeding zelf aanpassen;
• Het criterium om een bepaalde zorgsector aan te wijzen, is ‘dat het aandeel niet-gecontracteerde zorg zo groot wordt dat er afbreuk wordt gedaan aan de kwaliteit, toegankelijkheid of betaalbaarheid’. Sectoren waarvoor dit momenteel zou kunnen gelden zijn o.a. de GGZ en Wijkverpleging;
• Een zorgsector wordt volgens de toelichting niet langer aangewezen dan ‘strikt noodzakelijk’.

Hoe bepaalt de overheid de hoogte van de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg?

Volgens de toelichting dient de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg zodanig te worden vastgesteld dat ‘niet-gecontracteerde zorgaanbieders een deel van de rekening bij de verzekerden zullen moeten neerleggen’. Niet-gecontracteerd werken moet niet mogelijk zijn zonder dat de verzekerde daar zelf voor bijbetaalt. Uitgangspunten bij het wettelijk regelen van de hoogte van de vergoeding zijn als volgt:

• De vergoeding wordt lager vastgesteld dan het bedrag waarmee de zorgkosten gedekt worden, waardoor een eigen betaling van de verzekerde nodig is;
• Voor het bepalen van het kostendekkend bedrag worden waar mogelijk onderzoeksresultaten van de NZa gebruikt;
• De eigen betaling mag voor een gemiddelde verzekerde geen feitelijke verhindering zijn om gebruik te maken van een niet- gecontracteerde zorgaanbieder, maar moet hem wel merkbaar hinderen, zodat hij een bewuste keuze moet maken al dan niet gebruik te maken van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder;
• De hoogte van de eigen betaling varieert met de hoogte van de zorgkosten: voor hoge zorgkosten is een hogere eigen betaling verdedigbaar dan bij lage zorgkosten.

Zorgplicht van de verzekeraar en uitzonderingen

Er mag géén sprake zijn van een lagere vergoeding van niet-gecontracteerde zorg, indien de zorg voor de verzekerde niet op redelijke termijn of afstand beschikbaar is bij een door de verzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder. Een korting is dan niet aan de orde en de vergoeding is dan gelijk aan de vergoeding die een verzekerde met een restitutiepolis ontvangt.

Verder bevat het wetsvoorstel de mogelijkheid andere vormen van zorg aan te wijzen, waarbij niet-gecontracteerde zorg volledig vergoed moet worden. In de Toelichting wordt onder meer aangegeven dat in het IZA is afgesproken deze uitzondering te maken voor onder meer huisartsenzorg.

Welke duiding wordt gegeven aan het hinderpaalcriterium?

In de toelichting bij het wetsvoorstel is tevens uitgebreid ingegaan op het hinderpaalcriterium. Uit de toelichting blijkt dat daarmee wordt beoogd een duidelijke invulling te geven aan het hinderpaalcriterium met het wetsvoorstel én de bijbehorende memorie van toelichting:

“De tekst van de wet en de parlementaire behandeling van het wetsvoorstel scheppen voor verzekerden, zorgverzekeraars en zorgaanbieders, alsmede voor de rechter en de NZa een vernieuwd kader voor de toetsing van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders aan het hinderpaalcriterium.”

Daardoor zal minder goed (in procedures) te discussiëren zijn over bepaalde elementen. (…)

Vanaf wanneer?

De regering streeft ernaar de nieuwe regels per 1 januari 2025 in te laten gaan.

Wat is de impact voor (de vrije keuze van) zorgaanbieders en verzekerden?

Het wetsvoorstel kent voor zorgaanbieders en verzekerden positieve en negatieve gevolgen.

Positieve elementen
Positief is dat het hinderpaalcriterium (eindelijk) expliciet in de wet zal worden verankerd. Dat geldt ook voor de consequenties indien de zorgverzekeraar niet voldoet aan zijn zorgplicht.

Negatieve elementen
In combinatie met de bepaling dat de verzekeraar bij het bepalen van de vergoeding mag meewegen of zorgaanbieders de kosten in rekening brengen bij de verzekerde, is de vraag hoeveel verzekerden in de praktijk nog echt gebruik kunnen maken van niet-gecontracteerde zorg. Hoeveel blijft er dan over van de vrije artsenkeuze/vrije keuze van zorgaanbieder? Dat zal wellicht alleen nog gelden voor de ‘happy few’ en voor verzekerden met een restitutiepolis, als er dan überhaupt nog zorgverzekeraars over zijn die restitutiepolissen willen aanbieden.

Teveel ruimte

Daarnaast biedt de wet verzekeraars wel erg veel ruimte bij de vaststelling van de korting op de vergoeding van de verzekerde.

Als het wetsvoorstel wordt aangenomen, zal dit duidelijk veel impact hebben voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Daarnaast heeft het gevolgen voor gecontracteerde zorgaanbieders. Indien het alternatief van contracteren (niet-contracteren) geen reëel alternatief meer is, heeft een zorgaanbieder feitelijk geen keuze. De zorgaanbieder zal de voorwaarden van de zorgverzekeraar min of meer altijd moeten accepteren, ongeacht wat deze zijn. (…)

Streng toezicht

Een in onze ogen noodzakelijke voorwaarde voor het slagen van dit wetsvoorstel is dat er streng wordt toegezien op het contracteren van voldoende zorgaanbieders. (…)

Tot slot baart het zorgen dat de kern van de nieuwe wetgeving in lagere regelgeving zal worden opgenomen. Oftewel: de Kamers zullen daar niet of nauwelijks iets over kunnen zeggen. Met als risico dat financiële argumenten aanleiding kunnen zijn voor het ‘tijdelijk’ verlagen van de vergoeding in bepaalde zorgsectoren. De regering of de minister kan dat dan zelf lager vaststellen, zonder dat de Tweede en Eerste Kamer daaraan te pas komen. Dat een dergelijke maatregel slechts ‘tijdelijk’ is, gold ook voor het kwartje van Kok…

Slotsom

Het is goed dat er wordt nagedacht hoe ons zorgstelsel betaalbaar blijft. Daarbij is iedereen gebaat. Het Wetsvoorstel Bevorderen Zorgcontractering heeft dat doel. Daarvoor is echter wel een bepaalde tegenmacht nodig om de positie van alle zorgpartijen in balans te houden. Het is de vraag of deze machtsbalans door dit wetsvoorstel niet zal overhellen naar de verzekeraar.

Duidelijk is dat het een wetsvoorstel is dat voor alle aanbieders in de Zorgverzekeringswet relevant is en in de gaten gehouden moet worden. Gecontracteerd of niet.

Door: Daniël Post, advocaat bij Eldermans Geerts

Het volledige artikel lezen? Klik dan hier.

Nog meer weten? Onze eigen redacteur Frits Baltesen sprak erover met VWS.