De toenemende zorgvraag in combinatie met een krapte aan zorgmedewerkers en euro’s vragen om een andere aanpak, zoals ook beoogd wordt met de grote akkoorden die het gevallen kabinet heeft afgesproken met veldpartijen. Het is te hopen dat de landelijke advies- en bestuursorganen zoals het ZIN ook buiten de bestaande hokjes en silo’s leren denken en een constructieve bijdrage gaan leveren aan een samenhangend beleid om de gezondheidszorg te moderniseren. Wij geven hiervoor een voorzet wat betreft de revalidatie.

Het standpunt

Het ZIN-standpunt benadrukt dat de Zorgverzekeringswet uitgaat van een functionele omschrijving van aanspraken. Dus: wat (inhoud en omvang van de prestaties) en wanneer (bij welke indicaties). Door wie en waar de zorg wordt geleverd is aan de zorgverzekeraars. Niet alles waar een zorgindicatie voor wordt gesteld, hoeft vergoed te worden. Het nieuwe standpunt betreffende de MSR is een vervolg op een eerdere versie uit 2015. Volgens de inleiding van het zorginstituut is het voor revalidatieartsen moeilijk om op navolgbare wijze vast te stellen of MSR geïndiceerd is. Daar zit een mate van vooringenomenheid in: bestaan er medisch specialisten die een advies van een overheidsorganisatie nodig hebben om te bepalen hoe ze een indicatie moeten stellen voor hun vakgebied? Wij kennen ze in ieder geval niet. Het advies lijkt geschreven vanuit een achterhaald beeld over wat bijdraagt aan de somatische gezondheid van mensen zonder überhaupt te kijken naar de interventies die worden toegepast.

ICF-model

De medisch-specialistische revalidatie is een breed specialisme waarbij de behandeling bestaat uit diverse interventies die doelgericht en in samenhang worden ingezet. Dit gebeurt op grond van een revalidatiediagnose, waarbij gekeken wordt naar het functioneren van de gehele mens in al zijn facetten gebaseerd op het International Classification of Functioning, Disability and Health-model, kortweg het ICF-model (International classification of functioning, disability and health: ICF. Geneva: World Health Organization; 2001). Het later in Nederland door Machteld Huber geïntroduceerde model van positieve gezondheid is bij het bredere publiek beter bekend en lijkt daar in hoge mate op. Beide modellen hebben gemeen dat het gaat om (ervaren) gezondheid in de meest brede zin in plaats van het “beter maken” van een patiënt.

Passende zorg

Bij herstel en revalidatie gaat om het functioneren in activiteiten en participatie en het omgaan met de gevolgen van een aandoening, ziekte of ongeval. Zoals de meeste artsen weten, kan er een groot variatie bestaan aan de noodzaak voor professionele ondersteuning bij herstel en revalidatie bij verschillende mensen met eenzelfde aandoening. Waar de ene patiënt zelf goed in staat is zonder al te veel steun zijn revalidatieproces ter hand te nemen is een vergelijkbare andere patiënt sterk beperkt in zijn functioneren en heeft hij intensieve professionele revalidatieondersteuning nodig. De medische diagnose is belangrijk maar binnen de revalidatie van ondergeschikt belang ten opzichte van de revalidatiediagnose. Het zorginstituut weet daar niet goed mee om te gaan en zoekt houvast door terug te vallen op procedures en voorschriften. Hierbij wordt de definitie van passende zorg geoperationaliseerd naar de vraag of er voldoende wetenschappelijk bewijs is. Dit terwijl passende zorg gaat om stand van wetenschap én praktijk. Merkwaardig is dat het ZIN het gehele arsenaal van het medisch-specialisme revalidatie op een hoop gooit in plaats van te kijken naar de afzonderlijke interventies en programma’s al dan niet in samenhang. Nog merkwaardiger is dat het advies zich beperkt tot een heel klein deel van de revalidatiezorg in Nederland zonder stil te staan bij revalidatie in aanpalende of overlappende echelons zoals eerstelijns revalidatie, geriatrische revalidatie en revalidatie binnen de behandeling van de specialist die de oorspronkelijke aandoening behandelt. Daarnaast is het opmerkelijk dat het ZIN zelf bepaalt welke ICF-domeinen van belang zijn voor een indicatiestelling voor MSR, alsof je de facetten van een mens in stukjes uit elkaar haalt en voor diegene bepaalt welk deel zou moeten zijn.

Relevantie revalidatie

Chronische aandoeningen en veroudering, kunnen leiden tot aanzienlijke beperkingen in het functioneren, zoals beperkingen in mobiliteit, cognitie, visus en communicatie. Revalidatie kan een essentiële rol spelen in het voorkomen en verminderen van functionele beperkingen. En hierdoor kan zij de te verwachten negatieve sociale en economische impact van de huidige demografische ontwikkelingen voor ons zorgsysteem verkleinen. Revalidatie is niet alleen relevant voor de ouder wordende mens met een chronische aandoening. Zij is ook relevant voor kinderen: vroege interventie bij kinderen bij een chronische aandoening met dreigende beperkingen kan deelname aan onderwijs en samenleving mogelijk maken en zo toekomstige arbeidsmogelijkheden waarborgen. De WHO heeft wereldwijd de afgelopen jaren veel aandacht gevraagd voor de revalidatie en de positie daarvan binnen de nationale zorgsystemen. De WHO heeft The package of rehabilitation interventions gelanceerd: evidence op het gebied van twintig veel voorkomende aandoeningen binnen de revalidatie om te gebruiken bij het inrichten van revalidatie in de zorg in verschillende landen.

Het idee is dat evidence voor specifieke revalidatie-onderdelen wordt weergegeven (vanuit activiteiten en participatieniveau). In een interdisciplinaire setting maak je dus een combinatie van onderdelen waarvoor de evidence onderbouwd is. Het gehele WHO-pakket is beschikbaar voor beleidsmakers, onderzoekers, ministeries en uitvoeringsorganen om te gebruiken bij de (re)organisatie van de eigen gezondheidszorgsystemen en het positioneren van revalidatie daarbinnen.

Het alternatief voor hokjes denken

Slechts een klein deel van de mensen met een specifieke chronische aandoening, ofwel het topje van de WHO-piramide in de figuur, heeft gespecialiseerde revalidatiezorg (MSR) nodig. Veel mensen, die revalidatiezorg nodig hebben, kunnen in de eerste lijn geholpen worden als aanvulling op zelfzorg en revalidatie in de eigen context zoals school of werk. De WHO-aanpak zou voor de Nederlandse gezondheidszorg betekenen dat functioneel moet worden gekeken naar revalidatie en ook naar de betaling daarvan. De zorgverzekeringswet geeft daar in beginsel alle ruimte voor. Het is aan de ministeries en uitvoeringsorganen, zorgverzekeraars en aanbieders om een einde te maken aan het hokjes denken en om de revalidatie functioneel te benaderen. Passende zorg is dan te definiëren als matched care waarbij de juiste zorg wordt gegeven passend bij de indicatie/zorgvraag die er is. Aparte systemen voor geriatrische revalidatie, medisch-specialistische revalidatie en revalidatie in de eerste lijn moeten worden geïntegreerd tot één revalidatieaanpak. Anders dan nu kan dan ook de (financierings)regelgeving op een logische wijze worden opgezet waarbij de regelgeving samenhang stimuleert in plaats van de versnippering te versterken.

Resolutie WHO

Op 27 mei 2023 heeft de WHO een belangrijke resolutie aangenomen ter versterking van de revalidatie in de verschillende zorgstelsels. Met de resolutie spreken de ondertekenaars (lidstaten) af om de revalidatiezorg in de eigen landen te versterken en te integreren in de zorgsystemen waarbij versnippering en fragmentatie wordt tegengegaan. Nederland is medeondertekenaar van deze resolutie. De WHO benadrukt het belang van een goede toegankelijkheid van revalidatie om het totale zorgsysteem te versterken. Het wekt daarom ook bevreemding dat enkele weken na ondertekening van deze resolutie, een van de beleidsorganen van de overheid – het ZIN – een nota uitbrengt over slechts een klein stukje van de revalidatie zonder aandacht te besteden aan de totale revalidatie. Ook wordt op geen enkele wijze ingegaan op wat internationaal in WHO-verband is benoemd in de resolutie.

Integrale visie en aanpak

Het zou goed zijn om deze nota zo snel mogelijk te vervangen door een integrale visie en aanpak van de revalidatiezorg in Nederland. Hierbij moet eerst gekeken worden naar wat nodig en wenslijk is, dan hoe we het moeten aanpakken en (re)organiseren en vervolgens welke regels aangepast moeten worden. Zorgindicaties en verzekeringsindicaties (Rehabilitation in health systems; guide for action. Geneva: World Health Organization; 25 juni 2019) moeten daarbij niet door elkaar heen gebruikt worden, want dat geeft veel misverstanden. Gebruikmaken van wat internationaal aan visie, kennis en evidence aanwezig is, ligt voor de hand. De indeling van de WHO, weergegeven in de piramide, geeft een goede kapstok om de organisatie van delen van de zorg – in dit geval revalidatie – in samenhang te bekijken. De revalidatie integraal bekeken zou een mooi voorbeeld kunnen worden voor andere transformaties die nodig zijn in de gezondheidszorg en het einde betekenen van denken in hokjes en silo’s. Een streven waar veel over wordt gepraat, macro-akkoorden over worden afgesloten en regiobeelden gemaakt. Het operationaliseren daarvan blijkt tot nu toe lastig; er is behoefte aan goede voorbeelden.

Door: Henri Plagge, arts M&G, voorzitter raad van Bestuur Adelante, en Yvette van Horn, revalidatiearts, lid raad van Bestuur Adelante