Mijn naam is Egge van der Poel. Ik ben een natuurkundige en filosoof en probeer al ruim een decennium om (datagedragen) ons lerend vermogen in gezondheidszorg te vergroten en te versnellen. In dit vierluik van artikelen ga ik in gesprek met Josefien de Bruin, expert op het gebied van toekomstbestendige- en palliatieve zorg. Samen bespreken we wat de roep om ‘een lerend zorgsysteem’ betekent, welke vormen van leren er zijn, hoe data en feedback hier aan bijdragen, welke goede (inter)nationale voorbeelden er al zijn en nog veel meer. Iedere drie weken volgt er een nieuw artikel. Uw reacties op het voorgaande artikel nemen we mee bij het schrijven van het volgende artikel. Zo hopen we op een vruchtbare dialoog tussen ons als schrijvers en u als lezers.

Een lerend zorgsysteem?

Josefien, het lijkt alsof steeds meer mensen ‘het lerend zorgsysteem’ als doel omarmen. “Van gefixeerd en gesloten, naar open en lerend”, zo beschrijft het recente RVS-rapport ‘Met de stroom mee’ één van de drie benodigde transities om een “duurzaam en adaptief” zorgsysteem te realiseren. Maar wat is dan een lerend zorgsysteem? Wat is het doel van leren? En welke manieren van leren worden beschreven? Jij weet hier alles van. Vertel.

Klopt, als RIVM medewerker bij de lerende evaluatie Juiste Zorg Op de Juiste Plek (JZOJP) heb ik met collega’s hier onderzoek naar gedaan. Uit tekstanalyse van 155 artikelen blijkt dat er veel verschillende doelen genoemd worden in relatie tot de term Learning Health System. In totaal 25. Deze zijn verschillend van aard: de meest voorkomende doelen zijn ‘het versnellen van onderzoek/formuleren van hypothese’, ‘verbeteren van klinische besluitvorming’, en ‘kwaliteit van zorg’. Maar ook doelen zoals innovatie, population health en kostenbesparing worden genoemd. Alle doelen tref je hier. De veelheid van doelen kan miscommunicatie veroorzaken, want waar heb je het preciés over als je het hebt over een lerend zorgsysteem?

Leerdefinities

Interessant wordt het als je kijkt naar hóe leren in de literatuur beschreven wordt. Hierin identificeren we drie vormen van leren die al dan niet samen voorkwamen:

1. Leren als een intermittent informatie-uitwisseling tussen de kliniek en het onderzoeksdomein. Onderzoeksvoorstellen ontstaan uit vraagstukken uit de kliniek/praktijk, en onderzoek naar deze vraagstukken leidt tot best practice. Denk hierbij bijvoorbeeld aan wetenschapsagenda’s en academische werkplaatsen.
2. De tweede vorm van leren is als een continue circulair proces van het omzetten van (zorg)data naar kennis, van kennis naar performance, en van performance naar data. Centraal hierbij is de informatiestroom.
3. Tot slot kan leren ook gezien worden als een sociaal construct. Het leren is een herhaaldelijke uitwisseling tussen stakeholders om onderliggende waarden te duiden, gezamenlijke doelen te stellen, processen te evalueren en kansen te identificeren. Menselijke interactie en de uitwisseling van ervaring en ideeën staan hierbij centraal.

Als je kijkt naar hoe vaak de verschillende vormen van leren voorkomen, dan zie je overall dat de derde typologie van leren veel minder vaak voorkomt (in 34 van de 155 artikelen). Gezien de vraagstukken waar we binnen de zorg voor staan, is mijn inziens juist het sociale construct van leren van belang. En wellicht vormt deze lerende manier van werken zelfs wel de basis van de beide andere typologieën: verbinding van zorgpraktijk en onderzoek, dan wel het koppelen van data en het gebruik van algoritmes.

In de praktijk

Bij type 1 leren denk ik aan Academische Werkplaatsen: breng mensen dicht bij elkaar en ze leren elkaars taal beter begrijpen. Zo voorkom je bijvoorbeeld onderzoeksvragen die niks voor de praktijk opleveren. Type 2 leren ken ik vanuit mijn eigen achtergrond en ervaring: slimme algoritmes ontwikkelen die professionals kunnen ondersteunen in het maken van besluiten. Mijn ervaring is dat dit vaak lastig te implementeren blijkt. Niet omdat er technische problemen zijn, maar meestal omdat het ontbreekt aan goede structuren om niet de data maar het leren centraal te stellen. Type 3 is daarom wat ik iedereen zou wensen. Zeker in deze tijd waarin het Integraal ZorgAkkoord (IZA) en Passende Zorg veel besproken worden, maar niemand nog echt lijkt te begrijpen hoe dit in de praktijk vorm kan krijgen. Kun je iets meer vertellen over wat dit ‘leren als sociaal construct’ inhoudt en waarom dit belangrijk is voor de uitdagingen in de gezondheidszorg?

Ja, zeker! Om jou en de lezer een idee te geven; sommigen schrijven over activiteiten waarin stakeholders samenkomen om gezamenlijke doelen te stellen, vertrouwen op te bouwen, besluitvorming te structureren en verwachtingen te managen. Dit door snelle feedbackloops voor maximale productkennis en het verminderen van onzekerheid (Hirsch et al). Anderen gaan nog een stap verder en schrijven dat netwerken en learning communities werken aan een cultuurverandering. Door vertrouwensrelaties tussen stakeholders op te bouwen kan een cultuur ontstaan waarin leren en ontwikkeling onderdeel is van normale werkzaamheden. (Menear et al). En dat laatste is denk ik wat jij iedereen wenst, klopt dat?

Doe het allebei

Ja dat klopt. In de gesprekken die ik voer hoor ik veelvuldig de term complexiteit, maar zelden een lerende houding als aanpak. Kennelijk zijn we gewend geraakt aan lineaire, analyseerbare en daarmee voorspelbare gebeurtenissen: als A dan B. Goede besluitvormers zijn in dat wereldbeeld mensen die de beste en/of snelste analyse kunnen uitvoeren. Maar denken in termen van complexiteit vereist een andere houding: eentje waarbij onzekerheid niet wordt ‘uitgedacht’ maar wordt omarmd. Daarmee omgaan, vereist een lerende houding van alle actoren. Dus geen ‘onderzoeksclub’ op afstand van ‘de uitvoering’, maar leren in alle lagen van de organisatie en samenwerking tussen organisaties. Herken jij dit verschil in houding tussen een ‘lineaire’ houding en eentje die complexiteit aankan?

Jawel, kijk bijvoorbeeld naar waar we mee begonnen: het ‘RVS rapport; met de stroom mee’ spreekt over het belang voor een lerend én een adaptief systeem. Een lerend systeem kan gericht zijn op de verbetering of optimalisatie van bestaande processen en uitkomsten van het systeem zelf, dit is veelal lineair. Een adaptief systeem is een wendbaar systeem dat zich kan aanpassen aan veranderende omgeving, het kijkt als ware naar buiten. Kortom in een lerend en adaptief zorgsysteem zou men met een lerende houding als uitgangsbasis telkens (be)vragen: “doen we de dingen goed?” én “doen we de goede dingen?”. Beide perspectieven zijn nodig om met elkaar de huidige vraagstukken in de zorg op te kunnen lossen.

Ter reflectie

Dank, Josefien. Volgende keer gaan we dieper in op de #hoedan van leren als sociaal construct in gezondheidszorg. We ontvangen graag input van u, daarom enkele vragen ter reflectie:

• Wat verstaat u onder een lerend zorgsysteem? En wat denkt u dat uw collega daaronder verstaat?
• Wat is het doel van leren binnen uw organisatie? Fouten voorkomen? Voorbereiden op de zorgvraag van morgen? Anders?
• En welke manier(en) van leren bestaat(/n) reeds binnen uw organisatie?

Josefien de Bruin en Egge van der Poel spreken tijdens de Skipr masterclass Complexity Thinking. Bekijk het programma en actuele startdata.