De vraag naar pijnrevalidatie is in Nederland groot en de reguliere centra besteden er toch weinig aandacht aan. Daarom zijn verschillende zbc’s sinds 2016 in dat deelgebied gestapt. Deze ‘wildgroei’ aan zbc’s op het gebied van pijnrevalidatie was zorgverzekeraars een doorn in het oog. Om aan volumebeheersing te doen en het kaf van het koren te scheiden – uit verschillende gesprekken die ik voerde met zorgverzekeraars kwam naar voren dat zij vonden dat zbc’s geldmachines waren en geen kwaliteit van zorg leverden -, kwam men op het idee van een machtigingsprocedure.

Rechtszaken

Vanaf het begin was al duidelijk dat het instrument van de machtigingsprocedure een oneigenlijk instrument was. Er werd op inhoud gekeken naar de aanvraag; hierbij werd volledig voorbijgegaan aan het feit dat de revalidatiearts degene is die de indicatiestelling doet. De zorgverzekeraars vonden dat zij het zelf beter wisten.

Het argument dat er een gebrek aan wetenschappelijk bewijs zou zijn voor de behandeling en andere inhoudelijke zaken, bleek echter niet houdbaar in de rechtbank. Toen beaamden de zorgverzekeraars dat de indicatiestelling bij de revalidatiearts hoorde maar dat het desondanks geen verzekerde zorg betrof op grond van de Zorgverzekeringswet.

Hierover hebben vervolgens meerdere rechtszaken plaatsgevonden die feitelijk allemaal door de zorgverzekeraars verloren zijn; er zijn zelfs dwangsommen opgelegd door de rechtbank. De rechters blijven gelukkig op het standpunt staan dat de indicatiestelling bij de revalidatiearts hoort omdat deze de inhoudelijk deskundige is.

Stepped care

De zorgverzekeraars hebben zich hier niet bij neergelegd en zijn blijven zoeken naar een mogelijkheid om de regie in handen te houden. Ze zijn het stepped care-beginsel gaan gebruiken. Dit gaat ervan uit dat je niet met meer of duurdere middelen moet behandelen dan strikt noodzakelijk is. Dit betekent in de praktijk: als iemand bij de fysiotherapeut om de hoek goed terecht kan, hoeft diegene niet behandeld te worden in de medisch-specialistische revalidatie. Het spreekt voor zich dat iedereen daar akkoord mee kan gaan.

Matched care

Echter wordt door de zorgverzekeraars ook dit principe op een geheel andere wijze toegepast dan bedoeld. Ze goochelen met de begrippen stepped care en matched care. Matched care betekent dat men de juiste zorg op de juiste plek krijgt, hetgeen uiteindelijk de bedoeling is. Dit is volledig op de spits gedreven door de Achmea groep onder aanvoering van Zilveren Kruis. De verzekeraar drukte uiteindelijk door dat er pertinent eerst multidisciplinaire stepped care in de eerste lijn dient plaats te vinden onder regie van de huisarts of eventueel van de revalidatiearts, zo lang het maar niet onder de vlag van de medisch-specialistische revalidatie geschiedt. Uiteindelijk is een en ander – hoe onduidelijk ook – vastgelegd in een document van het Zorginstituut: ‘Standpunt medisch-specialistische revalidatie: zorg zoals revalidatieartsen plegen te bieden’.

Geen operationalisering

Het probleem is dat er geen kwalitatieve of kwantitatieve operationalisering is van het stepped care-beginsel. Met andere woorden: er is door de zorgverzekeraar noch door Zorginstituut aangegeven hoeveel zorgcontacten en welke inhoud de stepped care zou moeten bevatten om voldoende te zijn voor een medisch-specialistische revalidatiezorg-indicatie. De ene zorgverzekeraar vindt tien keer fysiotherapie voldoende, voor Zilveren Kruis bijvoorbeeld is het nooit genoeg. Een kwantificering zou ook nonsens zijn, want er bestaat geen enkel wetenschappelijk bewijs voor. Het zou alleen wel een richtlijn kunnen geven waaraan ook patiënten zich vast kunnen houden.

In discussie gaan

Een aanvraag wordt dus bij meerdere zorgverzekeraars standaard afgewezen op grond van onvoldoende stepped care. Er is dan de mogelijkheid om met de medisch adviseur discussie te gaan. Deze discussie kenmerkt zich door het reageren op stereotype manieren waarbij herhaald wordt dat uiteraard de indicatiestelling aan de revalidatie is echter dat het naar inzien van de zorgverzekeraar geen verzekerde zorg betreft. Voorheen werd dat niet nader uitgelegd, nu wordt alleen nog maar verwezen naar het ontbreken van bepaalde disciplines of soorten van eerstelijnszorg. Zowel inhoudelijk als kwantitatief is dat dus een volledig willekeurige beoordeling, die afhankelijk is van de betreffende medisch adviseur, want een richtlijn ontbreekt. Pregnant detail is dat meerdere medisch adviseurs helemaal geen medische achtergrond hebben.

Kopieën van behandelverslagen

De Achmea groep gaat ondertussen nog een stapje verder en eist kopieën van alle inhoudelijke (!) behandelverslagen van alle voorgaande eerstelijnsbehandelingen. Hierbij gaan ze volledig voorbij aan het feit dat daar zeer gevoelige persoonlijke informatie van patiënten in kan staan waar zij helemaal niets mee te maken hebben en die zij niet zouden mogen betrekken bij hun overwegingen, zeker niet omdat zij zelf stellen dat het geen inhoudelijke beoordeling betreft. Het is een wonder dat patiëntenorganisaties de zorgverzekeraars hierover nog niet voor de rechter gesleept hebben.

Aanvullende verzekering

Een volgend aspect waar totaal aan voorbijgegaan wordt is het volgende: medisch-specialistische revalidatiezorg is basiszorg. Fysiotherapeutische zorg is aanvullende zorg waarvoor je je moet bijverzekeren in de vorm van een aanvullende verzekering. Dit betekent dat mensen om in aanmerking te komen voor een product uit het basispakket eerst zorg moeten genieten waarvoor ze zelf in de buidel moeten tasten of een aanvullende verzekering voor moeten hebben. Dit betekent dat het voor de minder bedeelden in onze maatschappij niet weggelegd is. Ik kan hiervan meerdere schrijnende gevallen voorleggen. Hier zit in de basis een hele grote fout in onze gezondheidszorg.

Ministerie

Na bovenstaande problematiek voorgelegd te hebben aan het ministerie is de reactie van een of andere woordvoerder een les over stepped care en dat er een vangnet is voor de minder bedeelden in de vorm van speciale regelingen. Ze hebben geen idee dus daar in Den Haag hoe de echte wereld in elkaar zit.

Macht krijgt absurde proporties

Dames en heren collega’s, denk nu vooral niet dat dit een probleem is dat alleen de revalidatiezorg betreft. De macht van de zorgverzekeraar in Nederland heeft absurde proporties aangenomen. De zorgverzekeraar bepaalt wat, wanneer en hoe wij mogen behandelen. Het enige wat men doet is zich als een verzekeraar opstellen en koste wat het kost de schadelast beperken. Heeft u wel eens gezien in wat voor een prachtig mooie, grote gebouwen deze zorgverzekeraars zitten? Allemaal collectief geld dat mijns inziens beter besteed kan worden.

Door Victor Voerman, revalidatiearts