Door Hilco van Elten, Berend van der Kolk en Sandra Sülz

Hoewel het gebruik van prestatiemeting in de gezondheidszorg sterk is toegenomen de afgelopen jaren, is er ook kritiek op de wens om alles maar kwantificeerbaar te maken. In een recent gepubliceerd onderzoek hebben we onderzocht of de manier waarop de prestatiemeting werd ingezet verband hield met de positieve of negatieve uitkomsten ervan in ziekenhuizen.

We vonden dat een gerichtheid op cijfers om interne processen efficiënter te maken weliswaar meer efficiëntie oplevert, maar ook de kwaliteit van de patiëntgerichte zorg doet afnemen. Ook vonden we dat dat een ‘lerende’ houding van managers ten aanzien van de prestatie-informatie juist positief bijdraagt aan de collectieve werkcultuur en de kwaliteit van patiëntgerichte zorg.

Internationale trend

In ziekenhuizen is het gebruik van prestatiemeting de laatste decennia sterk toegenomen. Hoeveel tijd een verpleegkundige heeft om een bed op te maken, de tevredenheid van patiënten of klanten over een behandeling of de marginale kosten van een bed in een ziekenhuis, het is allemaal ‘inzichtelijk’ te maken met prestatiemetingen. De trend om prestaties te meten, valt binnen de internationale trend om organisaties in de publieke sector meer ‘bedrijfsmatig’ aan te sturen: “New Public Management” (of: NPM).

Sinds de jaren ’80 is onder de noemer van NPM een trend ingezet van het ‘bedrijfsmatiger’ maken van de publieke sector. Deze beweging vond met name plaats in landen als Nieuw Zeeland, Australië, Groot Brittannië en Nederland. De publieke sector en het sociaal domein zouden meer gefocust moeten zijn op het behalen van concrete resultaten. Een dergelijke focus op prestaties zou de efficiëntie en effectiviteit van publieke sector organisaties zoals ziekenhuizen namelijk verhogen. Prestatiemeting is wellicht een van de belangrijkste onderdelen van deze NPM stroming.

Hogere motivatie

De wetenschappelijke literatuur laat inderdaad zien dat prestatiemeting onder sommige omstandigheden kan leiden tot hogere motivatie van het personeel en betere prestaties. Tegelijkertijd is er echter een stroming die zich zeer kritisch uitlaat over prestatiemeting in de publieke sector, omdat die té sterk zou verschillen van de private sector. In de private sector bijvoorbeeld, zijn resultaten doorgaans makkelijker te meten, denk bijvoorbeeld aan de nettowinst van een afdeling of organisatie.

Complexe wereld

Daartegenover staat dat ‘prestaties’ en ‘resultaten’ in bijvoorbeeld ziekenhuizen veel complexer en multi dimensioneler zijn en daardoor moeilijker te meten. De bedrijfsmatige ‘plattere’ focus op resultaten is daarom niet goed toepasbaar op de complexe wereld van de ziekenhuiszorg, zo zeggen de critici.

De kritische literatuur laat dan ook zien dat prestatiemeting in de publieke sector bijdraagt aan toenemende bureaucratie, stress op de werkvloer en een lagere werknemerstevredenheid . Dit is door Thomas Diefenbach in 2009 omschreven als The Dark Sides of Managerialistic Enlightenment.

Positieve en negatieve gevolgen

In ons onderzoek richtten wij ons op zowel de positieve als de negatieve gevolgen van prestatiemeting in Nederlandse ziekenhuizen. De focus van ons onderzoek ligt niet op de aanwezigheid van een prestatiemeetsysteem, maar op de wijze van gebruik.

Eerdere studies suggereerden dat de manier waarop prestatiemeting gebruikt wordt met name leidend is voor de effecten ervan. De vraag die wij daarom wilden beantwoorden met ons onderzoek luidde: hebben verschillende gebruiksvormen van prestatiemeting inderdaad verschillende effecten op prestaties?

Het onderzoek

Wij onderscheiden drie gebruiksvormen van prestatiemetingen. De eerste is het operationele gebruik van prestatiemeting, bijvoorbeeld door monitoring van processen en de operationele planning. De tweede is het gebruik van prestatiemeting als beloningsinstrument, gericht op het geven van waardering voor prestaties, en het prikkelen tot betere prestaties. De derde en laatste is het het exploratieve gebruik van prestatiemeting, gericht op leren en verbeteren, bijvoorbeeld door het voeden van de dialoog over de gang van zaken.

Om recht te doen aan de complexe, multidimensionele ‘outputs’ van ziekenhuisafdelingen, onderscheiden wij vier verschillende effecten van het gebruik van prestatiemeting:
1. De kwaliteit van de zorgprocessen
2. De patiëntgerichtheid en empathie van de geleverde zorg
3. De efficiency en effectiviteit van de zorg
4. De werkcultuur binnen de afdeling

Vragenlijstonderzoek

Om te onderzoeken hoe de verschillende gebruiken van prestatiemeting de resultaten in een ziekenhuis beïnvloeden, hebben we een vragenlijstonderzoek uitgevoerd. Op basis van de bestaande literatuur hebben we vragen opgesteld over het gebruik van prestatiemeting en ziekenhuisprestaties, die we eerst op een klein panel van experts hebben getest, waarna we enkele kleine aanpassingen in de vragenlijst hebben gedaan.

Vervolgens zijn de vragenlijsten verstuurd. We ontvingen van 19.2 procent van de ontvangers van de vragenlijst een antwoord. Dit resulteerde in 83 volledig ingevulde vragenlijsten van managers van Nederlandse ziekenhuizen, die allemaal verantwoordelijk zijn voor een zorgafdeling.

Resultaten

In onze analyse van de ontvangen vragenlijsten zien wij dat de verschillende manieren van het gebruik van prestatiemeting inderdaad verschillende effecten hebben op ziekenhuisprestaties. Het operationele gebruik van prestatiemeting vergroot de efficiëntie en effectiviteit van de zorg, maar vermindert tegelijk de kwaliteit van de patiëntgerichte zorg.

Daarnaast vinden we dat het exploratieve gebruik van prestatiemeting positief bijdraagt aan de patiëntgerichtheid van de zorg en de collectieve werkcultuur. Tot slot vinden we dat het gebruik van prestatiemeting als beloningsinstrument amper voorkomt in Nederlandse ziekenhuizen en dat we op basis daarvan geen duidelijke conclusies kunnen trekken.

Figuur 1. Een overzicht van de significante relaties

Implicaties en conclusies  

De resultaten van het onderzoek laten zien dat niet alleen het wel of niet hebben van prestatiecijfers een bepaald effect kan hebben, maar dat ook de manier waarop de cijfers gebruikt worden zeer bepalend is.

Operationeel gebruik van prestatiecijfers kan misschien helpen om de efficiëntie en effectiviteit van een afdeling te verhogen, maar het is mogelijk dat dit tegelijk tot een afname van bijvoorbeeld patiëntgerichtheid en patiënttevredenheid leidt. Dit geldt zeker wanneer dit met oogkleppen op gebeurt.

Voor een goed en juist gebruik van prestatiemetingen gaf eerder onderzoek ook al aan dat het belangrijk is dat de informatiesystemen eenvoudig moeten zijn in het gebruik en dat participatie van medewerkers door de hele organisatie kan bijdragen aan de acceptatie en effectiviteit ervan.

Afwegingen maken

Ons eigen onderzoek wijst met name op de verantwoordelijkheid van de manager om afwegingen te maken. Als het nodig is in te zetten op efficiëntie, kan worden gekozen voor een operationeel gebruik van prestatiemeting. Op een ander moment moet de informatie juist weer op een  exploratieve, verkennende manier worden gebruikt.

Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen of en hoe verschillende gebruiken in de loop van de tijd goed gecombineerd kunnen worden. Verder kan het ook zijn dat afdelingsgrootte bepalend is met betrekking tot het gebruik en de resultaten van prestatiemeting, maar in onze analyses vonden we niet dat grootte een significante rol speelde.

In ons onderzoek hebben we willen aantonen dat hoe informatie gebruikt wordt door leidinggevenden invloed heeft op de effecten die de prestatiecijfers kunnen hebben. Kortom, zorgmanagers hebben invloed door de manier waarop ze prestatiecijfers gebruiken: gebruik die invloed ten goede.

Verder lezen? Het complete onderzoek is hier gratis te lezen online 

Dr. Hilco J. van Elten is Assistant Professor Financial Management & Management Accounting Healthcare, Erasmus School of Health Policy & Management, Dr. Berend van der Kolk is Assistant Professor Management Control and Business Ethics, IE Business School, IE University, Madrid, Spain. Dr. Sandra Sülz is assistant professor Financial Management & Management Science Erasmus School of Health Policy & Management