Door Tamar Sommers, Nikki Damen en Koen Westen

Helaas heeft deze groep mensen ook een verhoogde kans op lichamelijke aandoeningen. Zij sterven vaker fors jonger dan mensen zonder psychische aandoeningen (De Mooij, Kikkert, Theunissen et al., 2019)². De professionals die zorg verlenen om herstel te bevorderen, dienen zorg en behandeling daadwerkelijk op alle levensgebieden aan te bieden; van maatschappelijk en sociaal, tot existentieel, symptomatisch én lichamelijk. 

Herstel in het netwerk

Veelvuldig is gebleken dat herstel van een ernstige psychiatrische aandoening een holistische blik en aanpak vraagt van hulpverleners, waarbij geduld en vasthoudendheid wordt gevraagd (Boevink, 2017)³. Herstel van psychische problemen is geen lineair en zelfs geen cyclisch proces. De fases van herstel (Gagne, 2004)⁴ verlopen grillig. Men kan zich een lange periode onttrekken aan contact en plots startklaar zijn voor intensieve behandeling of men kan langdurig leven voorbij de aandoening en plots heftig, doch kortdurend, terugvallen. Het netwerk rondom de cliënt dient zich hier flexibel toe te verhouden en de intensiteit van de zorg te kunnen op- en afschalen afhankelijk van de wens van de cliënt of de noodzaak van de situatie. Ook zullen flexibel meerdere disciplines, tijdelijk of langdurig, onderdeel uitmaken van het netwerk.

Mensen met een zorgindicatie EPA hebben per definitie met regelmaat ondersteuning nodig van naasten en de professionals in het integrale, organisatie-overstijgende netwerk. Idealiter heeft de cliënt de regie op de samenstelling en de uitvoering van interventies en acties van het netwerk waarin familieleden, naasten en professionals samen op trekken. Om in Nederland zorg op alle levensdomeinen te kunnen leveren, is een samenspel noodzakelijk van teams uit de ggz en het sociaal domein met aanvullende formele en informele partijen, zoals naasten, vrijwilligersorganisaties, herstelacademies, de thuiszorg, het UWV of reclassering (Peeters & Westen, 2018)⁵. Vanuit de ggz zijn er teams opgericht die zich primair tot doel hebben gesteld zich verantwoordelijk te maken voor mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen en hen te allen tijde te blijven ondersteunen in hun herstelproces (Westen et al., 2020)⁶. Deze Flexible Assertive Community Treatment (FACT-)teams leveren geïntegreerde, multidisciplinaire behandeling op de plek waar de cliënt zich bevindt en zijn in staat de intensiteit van de behandeling flexibel te kunnen op- en afschalen tot meerdere keren per dag gedurende meerdere keren per week met verschillende disciplines (Van Veldhuizen et al., 2016)⁷. Alles om herstel op alle domeinen te bevorderen en opnames, dwang en drang te voorkomen. 

Afhankelijk van de doelgroep van het FACT-team en de omgeving waarin het FACT-werkt, verrijkt het zich met hulpverleners met verschillende competenties, achtergronden en disciplines. Een FACT-team kan het echter nooit alleen en neemt een organiserende en coördinerende rol aan in het netwerk rondom de cliënt, waarbij de cliënt zo veel mogelijk eigen regie en autonomie heeft.

Kwaliteit van zorg in het netwerk

Zo soepel als hier beschreven, zo weerbarstig is de daadwerkelijke praktijk. Niet alle netwerkpartners zijn continu betrokken; sommige zijn alleen in contact met hulpverleners en andere hebben geen individuele cliëntcontacten. Sommige netwerkpartners kunnen na verloop van tijd onderdeel gaan uitmaken van het FACT-team, andere partijen raken meer nabij en altijd zullen er unieke samenwerkingsrelaties blijven ontstaan vanuit noodzaak. 

De laatste jaren is er door transities in het toch al ingewikkelde hulpverlenerslandschap veel veranderd. Sociale (gemeentelijke) wijkteams zijn meer betrokken in de begeleiding van mensen met EPA, omdat de gemeente nu verantwoordelijk is voor wonen, financiën en sociale contacten van alle burgers. De uitvoering van deze gemeentelijke taak en de werkwijze van de sociale wijkteams wijken per regio flink af (Westen & Peeters, 2018)⁵. De veelheid en onbekendheid van instanties, hun taken en hun rollen maakt het complex om een integraal zorgnetwerk te ontwikkelen. Cliënten lopen hiermee het risico onnodig (lang) onderbehandeld te blijven. Passende hulp is wel beschikbaar, maar wordt niet gevonden. 

In het integrale zorgnetwerk is het vaak onduidelijk hoe de samenwerking daadwerkelijk verloopt en of er daadwerkelijk goede kwaliteit van zorg wordt geboden. De afzonderlijke zorgmodellen in de ggz kennen een kwaliteitsverbetercyclus, waarin modelgetrouwheidsschalen een rol spelen. Zo worden FACT-teams eens in de drie jaar geauditeerd met een certificaat tot gevolgd op basis van de FACTs 2017 (Westen et al., 2018)⁸. Langzaamaan ontstaan er ook steeds meer evaluatietools om de directe netwerkzorg rondom een cliënt te evalueren, denk bijvoorbeeld aan de R-MET (Westen & Tjaden, 2020)⁹ voor de resourcegroepen. Op deze manieren krijgen cliënten, naasten en zorgverleners helder wat goed werkt en wat beter kan in het ondersteunen van het herstelproces van de cliënt. 

Om ook de kwaliteit van de samenwerking in het netwerk te evalueren is er in de wijk Ruwaard in Oss onderzoek gedaan (Sommers, 2019)¹⁰ naar de onderlinge samenwerking voor mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen. In deze wijk zijn verschillende zorgverleners betrokken, evenals meerdere organisaties. In dit onderzoek is geëxperimenteerd met de Functional Resonance Analysis Method (FRAM) (Hollnagel, 2012)¹¹ om inzicht te krijgen in de mogelijkheden voor kwaliteitstoetsing in het netwerk (Westen, Kroon & Delespaul, 2021)¹² en best practices en ontwikkelpunten met betrekking tot de samenwerking te verkrijgen.

FRAM als alternatief

FRAM is een methodiek om processen te visualiseren zoals deze in de alledaagse praktijk worden uitgevoerd (Hollnagel, 2012)¹¹. Met deze procesvisualisatie, het FRAM-model, wordt de basis gelegd voor het maken van betekenisvolle afspraken en het in gang zetten van praktisch haalbare verbeterinitiatieven die passend zijn bij de situatie in de praktijk. 

In een FRAM-model worden niet alleen de belangrijkste stappen waaruit een proces bestaat beschreven, maar ligt de nadruk ook op de specifieke rol die alle betrokkenen in het proces vervullen en hun onderlinge interacties en afhankelijkheden. Een FRAM-analyse geeft daarmee goed inzicht in het daadwerkelijke verloop van een proces op de werkvloer, met aandacht voor good practices, efficiëntie, knelpunten en mogelijke risico’s. 

In onze FRAM-analyse is onderzocht hoe het netwerk er uitziet, wat ieders rol is en hoe afstemming en communicatie plaatsvindt. Dit wordt ook wel ‘work-as-done’ genoemd. In Ruwaard is data verzameld door het afnemen van vijftien semigestructureerde interviews met hulp- en dienstverleners in het netwerk van cliënten uit het lokale FACT-team. De selectie van geïnterviewden vond plaats door telkens lokale experts te vragen wie de volgende expert zou moeten zijn om te interviewen. De interviews waren gericht op de belangrijkste dagelijkse werkzaamheden van de deelnemers en de interactie die zij hierin met andere betrokkenen hebben. De zes aspecten van de FRAM-methodiek, te weten input, output, tijd, controle, voorwaarde en bron, gaven richting aan de interviews en hielpen om een gedetailleerd beeld te krijgen van iedere processtap in de dagelijkse praktijk. 

De interviewdata is gevisualiseerd in een FRAM-model en geanalyseerd aan de hand van vier domeinen: rolduidelijkheid, samenwerking en communicatie, efficiëntie en kwaliteit & veiligheid. De geïdentificeerde aandachtspunten en good practices van de samenwerking tussen het FACT-team en het zorgnetwerk in Oss zijn besproken met betrokken professionals. In dit onderzoek is er, in tegenstelling tot de norm voor FRAM, geen dialoog gevoerd om passende verbeterinitiatieven te bedenken.

Bruikbaarheid van FRAM als kwaliteitsinstrument

Het onderzoek met de FRAM-methodiek (Sommers, 2019)¹⁰ geeft heldere resultaten weer van de work-as-done van de samenwerking tussen het FACT-team en het zorgnetwerk in Oss. Zo blijkt er een minimale betrokkenheid van huisartsen te zijn bij FACT-cliënten. Van een geïntegreerde samenwerking met de verslavingszorg of het FACT-team is geen sprake. Mogelijk hangt dit punt samen met een ander resultaat, waaruit blijkt dat de bereikbaarheid van FACT-medewerkers als belemmerend wordt ervaren. FACT-medewerkers blijken niet te weten dat er ook netwerkpartners bestaan die het voorschrijven en monitoren van (specialistisch) medicatiegebruik kunnen overnemen. Hierdoor maken cliënten met complexe medicatie, zoals lithium of clozapine, soms onnodig lang gebruik van FACT, met als risico overbehandeling en het belemmeren van herstel.

Good practices zijn ook gesignaleerd. Op organisatorisch niveau is het samenwerken in één en hetzelfde elektronische patiëntendossier, inclusief digitale agenda, als best practice geduid. Medewerkers van verschillende organisaties kunnen, zonder direct tot één team te behoren, hierdoor transparant samenwerken in een integrale vorm van een multi-agency approach. Het structureel aansluiten bij cliëntenoverleg van de verschillende deelnemende organisaties maakt onderdeel uit van deze werkwijze. 

In het verlengde hiervan is een goede, langer durende warme overdracht waargenomen naar andere teams vanuit het FACT-team, juist dankzij die bestaande formele en informele relaties met netwerkpartners. De letterlijke aanwezigheid, in hetzelfde kantoor als het FACT-team, van medewerkers die begeleiding bieden op basis van een Wmo-indicatie, draagt hier zeker aan bij. De uitstroom van cliënten kan hierdoor meer op maat worden geregeld. Het in elkaars letterlijke aanwezigheid bevinden, draagt bij aan de informele en ook de formele relaties. Zo biedt men elkaar laagdrempelig consultatie. Deze resultaten zijn weliswaar niet één op één te generaliseren naar andere regio’s. Echter bieden de knelpunten en best practises inzichten voor andere teams en organisaties die meer integraal en geïntegreerd willen gaan samenwerken. Uiteindelijk gaat iedere samenwerkingsrelatie door dezelfde fasen en worden dezelfde thema’s op de verschillende niveaus behandeld.

De FRAM-methodiek is te gebruiken om een complex zorgnetwerk weer te geven. Dit onderzoek geeft inzicht in de samenwerking van netwerkpartners met het FACT-team in Oss, zoals die in de dagelijkse praktijk verloopt. De uitvoering van het onderzoek met één FRAM-model bleek niet volledig haalbaar, vanwege de verschillende fasen waar cliënten met een zorgindicatie EPA doorheen gaan gedurende hun behandeling bij een FACT-team. Ten tijde van crisis schakelt het team deels een ander netwerk in en beginnen er andere processen te werken. 

Dit verandert de dagelijkse praktijk. De zorg ziet er anders uit wanneer een cliënt in crisis verkeert dan wanneer een cliënt in de fase van behandeling of herstelondersteuning verkeert. Dit is in het onderzoek in Oss ondervangen door twee FRAM-modellen te vormen. De focus heeft gaandeweg het onderzoek gelegen op de cliënten die zich in de fasen van behandeling en herstel bevonden, met als resultaat dat een deel van het zorgnetwerk niet meegenomen is en er misschien kostbare opgedane informatie niet is gebruikt. Wanneer op voorhand meer rekening wordt gehouden met de fase van herstel waarin een cliënt zich bevindt, kan meer datasaturatie plaats vinden. In het onderzoek in een wijk in Oss (Sommers, 2019)¹⁰ zijn waardevolle best practises en verbeterpunten gevonden voor het FACT-team én het zorgnetwerk. Hieruit blijkt dat de FRAM-methodiek een waardevolle bijdrage kan bieden aan het bevorderen van de kwaliteit van netwerkpsychiatrie in een bepaalde regio.

Tamar Sommers, HBO verpleegkunde werkzaam als FACT casemanager in Tilburg, ten tijde van het onderzoek student aan Avans hogeschool

Nikki Damen

Koen Westen, docent HBO-Verpleegkunde en onderzoeker in het Lectoraat Zorg rondom het levenseinde, Avans Hogeschool, vicevoorzitter CCAF en Senior-Onderzoeker in de onderzoekslijn Herstelondersteunende netwerkzorg in de ggz van Reinier van Arkel

Literatuuropgave

1. Delespaul, P., & De Consensusgroep EPA. (2013). Consensus over de definitie van mensen met een ernstig psychiatrische aandoening (EPA) en hun aantal in Nederland. Tijdschrift voor Psychiatrie, 55(6), 427-438.
2. De Mooij LD, Kikkert M, Theunissen J, e.a. Dying Too Soon: Excess Mortality in Severe Mental Illness. Front Psychiatry 2019; 10(1): doi.org/10.3389/fpsyt.2019.00855
3. Boevink, W., HEE! Over Herstel, Empowerment en Ervaringsdeskundigheid in de psychiatrie. Utrecht: Trimbos-instituut, 2017, p.168
4. Gagne C., (2004). Rehabilitatie: een weg tot herstel. Voordracht studiedag ‘rehabilitatie en herstel’. Groningen: lectoraat Rehabilitatie Hanzehogeschool, 14 juni 2004.
5. Peeters, P. & Westen, K. (2018). Zorg voor Afstemming. Amsterdam: SWP.
6. Westen, K. H., van Vugt, M. D., Bähler, M., Mulder, C. L., Delespaul, P. H., & Kroon, H. (2020). FACT als onderdeel van wijkgerichte zorg in het (zorg) netwerk. Tijdschrift voor Psychiatrie, 62(4), 298-303.
7. Veldhuizen, R. van, Bähler, M., Polhuis, D., & van Os, J. (Red.), (2008) Handboek FACT. Utrecht: De Tijdstroom.
8. Westen, K. H., van Vugt, M. D., Bähler, M., Delespaul, P. H., & Kroon, H. (2019). De ontwikkeling van de vernieuwde Flexible ACT-schaal: F-ACT-s 2017. Tijdschrift voor Psychiatrie, 61(2), 97-103.
9. Westen, K., & Tjaden, C. (2020). De relatie in de triade evalueren. TVZ-Verpleegkunde in praktijk en wetenschap, 130(5), 40-43.
10. Sommers, T. (2019). Integraal herstel ondersteunend werken in de wijk Ruwaard, Oss Netwerkanalyse rondom het zorgnetwerk van de FACT-cliënt.  [ongepubliceerde bachelor thesis]. Breda: Avans Hogeschool.
11. Hollnagel, E. Resilience engineering and the systemic view of safety at work: Why work-as-done is not the same as work-as-imagined. Bericht zum 58. Kongress der Gesellschaft für Arbeitswissenschaft vom 22 bis 24 Februar 2012. GfA-Press, Dortmund. p. 19-24.
12. Westen, K., Kroon, H., & Delespaul, P. (2020). Kwaliteit van zorg in het netwerk. In Mulder et al. (Red.) Netwerkpsychiatrie. Samenwerken aan herstel en gezondheid (pp 127-139). Amsterdam: Boom.