Door Annemarie Vos-van ‘t Riet, senior adviseur Kwaliteit & Veiligheid bij Treant
Net als veel zorgorganisaties passen we binnen Treant bij het leren en verbeteren steeds meer het gedachtengoed van Safety-II toe. Recent hebben we in dit kader voor de eerste maal een FRAM-analyse (Functional Resonance Analysis Method) uitgevoerd op een complex zorgproces: de overdracht van gegevens op het moment dat een CVA-patiënt vanuit de kliniek Neurologie naar de afdeling Geriatrische revalidatie in de ouderenzorg gaat. Onze eerste ervaring hiermee is positief. Het heeft ons duidelijk gemaakt dat de FRAM-methodiek een mooi instrument is om zorgprofessionals eens vanuit een ander perspectief naar de eigen werkzaamheden en de samenwerking met andere disciplines te laten kijken. En zo vanuit een positieve insteek te komen tot verbetervoorstellen die daadwerkelijk nuttig zijn voor de praktijk en draagvlak hebben bij de mensen op werkvloer.
Safety-II
Waar eerder in de zorg vooral instrumenten uit het Safety-I gedachtengoed werden gebruikt om te leren en verbeteren, wordt steeds meer gebruik gemaakt van methodieken die gebaseerd zijn op Safety-II.[1] Bij Safety-I staat het leren van wat niet goed is gegaan centraal. Voorbeelden hiervan zijn het verbeteren naar aanleiding van klachten, incidenten en calamiteiten. Hierbij wordt een vooraf uitgedachte en beschreven werkwijze (procedure of richtlijn) als ideaalplaatje gezien en het afwijken hiervan als iets negatiefs. Dit stimuleert tot zoeken naar de oorzaken van die ongewenste uitkomsten. Oplossingen worden vervolgens vaak gezocht in de sfeer van (het opleggen van) striktere protocollen en monitoring van de opvolging hiervan.
Bij Safety-II wordt bij verbeteren uitgegaan van de dagelijkse praktijk, die in de zorg complex is en juist daarom om aanpassingsvermogen van de betrokkenen vraagt om veiligheid te waarborgen.
FRAM-analyse
Een voorbeeld van een instrument dat gebaseerd is op de Safety-II gedachte is de FRAM-methodiek.[2] Hierbij wordt op een waarderende manier samen met betrokkenen geleerd van de dagelijkse praktijk. Vanuit een positieve insteek wordt opgehaald wat er volgens de betrokkenen goed gaat en wat beter kan. Het gaat hierbij om het stroomlijnen van processen en de multidisciplinaire samenwerking om zo de kans op fouten te verkleinen en de veiligheid voor patiënten verbeteren. Bij een FRAM-analyse worden complexe processen zoals ze daadwerkelijk lopen op de werkvloer gedetailleerd weergegeven in een FRAM-model. Daarna worden de bevindingen in een dialoogsessie teruggekoppeld aan alle betrokkenen met als doel gezamenlijk te komen tot afspraken over concrete verbeterinitiatieven.
In het FRAM-model wordt elke processtap afgebeeld als een hexagon met hierin de desbetreffende activiteit. De hoeken van de hexagon geven in elk geval de input en de output van de activiteit weer die bij deze processtap hoort. En daar waar relevant wordt per processtap ook benoemd de voorwaarde (conditie die aanwezig moet zijn voordat een activiteit uitgevoerd kan worden), bron (materiaal of menskracht nodig om een activiteit uit te kunnen voeren), controle (wijze waarop een activiteit wordt gemonitord) en tijd (tijdsaspecten die een activiteit beïnvloeden). Naast de processtappen, zijn ook de betrokken functionarissen en de onderlinge samenhang zichtbaar. Zo maakt het FRAM-model inzichtelijk dat processen in de praktijk vaak niet zo lineair verlopen als vooraf bedacht is en dat er veel afhankelijkheden zijn.
FRAM-onderzoek binnen Treant
Treant is een zorgorganisatie met ongeveer 6.000 medewerkers en levert ziekenhuis- en ouderenzorg vanuit twintig locaties in de regio Drenthe en Zuidoost-Groningen. Vanuit de afdeling Kwaliteit & Veiligheid heeft een aantal medewerkers enige tijd geleden een FRAM-training gevolgd. Doelstelling was om kennis te nemen van de FRAM-methodiek en te ervaren of deze tool een nuttige aanvulling is op de huidige instrumenten die we binnen Treant gebruiken om te leren en te verbeteren. Naast een theoretisch gedeelte maakte ook het onder begeleiding van de trainers uitvoeren van een eigen FRAM-analyse binnen Treant deel uit van de training.
Focus FRAM-onderzoek
Ook al is dit eerste FRAM-onderzoek binnen Treant uitgevoerd in het kader van een training, we wilden ons wel graag richten op een onderwerp waarbij het uitvoeren van een FRAM-onderzoek ook daadwerkelijk nuttig zou zijn. Vanuit het management was een aanvraag gedaan bij de afdeling Kwaliteit & Veiligheid voor het uitvoeren van een interne audit naar de overdracht van kwetsbare ouderen tussen de ziekenhuiszorg en de ouderenzorg van Treant. Deze audit had een algemene doelstelling: wat loopt er goed binnen dit proces en wat kan er beter.
In het kader van de FRAM-training is in overleg met het management besloten om in plaats van een interne audit een FRAM-analyse op dit proces uit te voeren. Het FRAM-onderzoek spitste zich toe op de medische, verpleegkundige en paramedische gegevensoverdracht wanneer een CVA-patiënt door de kliniek Neurologie van Treant wordt overgedragen aan de afdeling Geriatrische revalidatie binnen de ouderenzorg van Treant.
Work-As-Imagined
Als FRAM-team, bestaande uit vier medewerkers van de afdeling Kwaliteit & Veiligheid, zijn we als eerste aan de slag gegaan om het proces zoals het beschreven is in de aanwezige protocollen schematisch weer te geven in een FRAM-model, de zogenaamde Work-As-Imagined (WAI). De WAI maakt zichtbaar hoe op grond van de documentatie het werk in de praktijk geacht wordt te verlopen. Dit model ziet er redelijk beknopt en overzichtelijk uit.
Gesprekken met zorgverleners op werkplek
In koppels van twee hebben we vervolgens semigestructureerde gesprekken gevoerd met de verschillende zorgverleners die een rol hebben bij de overdracht van gegevens in dit zorgproces. Dit zijn vanuit het ziekenhuis verpleegkundigen, zaalartsen en afdelingssecretaresses van de kliniek Neurologie, verschillende paramedici en de transferverpleegkundigen. En verder vanuit de ouderenzorg de zorgbemiddelaars, verpleegkundigen die opnames doen, verpleegkundigen van de afdeling Geriatrische revalidatie, een specialist ouderengeneeskunde en diverse paramedici. Bij voorkeur wordt er met twee verschillende medewerkers van elke type functionaris gesproken, zodat de resultaten representatief zijn en eventuele verschillen in werkwijze duidelijk worden. In totaal hebben er 21 individuele gesprekken plaatsgevonden, allemaal op de werkplek van de betrokkenen.
Work-As-Done en analysebevindingen
Van elk gesprek zijn gespreksverslagen gemaakt. Op grond hiervan hebben we de verschillende processtappen van de gegevensoverdracht en hun input en output gedestilleerd en vervolgens de processtappen in onderlinge samenhang weergegeven in de vorm van de WAD. Dit laat het proces van gegevensoverdracht zien zoals het daadwerkelijk loopt in de praktijk. Daar waar relevant hebben we per processtap ook de bij deze processtap behorende voorwaarde, bron, controle en het tijdsaspect benoemd.
De WAD laat zien dat de gegevensoverdracht in de praktijk een stuk complexer is dan het leek op grond van het WAI-model dat werd opgesteld op grond van de documentatie. Ook bleken er in de praktijk ‘verborgen’ sleutelfiguren te zijn. Medewerkers die uit de gedocumenteerde werkwijze niet naar voren gekomen waren, maar in de praktijk een sleutelrol bleken te vervullen. Deze functionarissen waren dan ook in eerste instantie niet bij ons in beeld en stonden niet in de lijst met mensen die we wilden spreken. Deze functionarissen kwamen naar voren uit de gesprekken met andere functionarissen en hebben we daarna alsnog benaderd voor een gesprek.
Na het opstellen van de WAD hebben we de informatie die we in de gesprekken over de gegevensoverdracht hebben opgehaald ook op inhoud geanalyseerd aan de hand van vier domeinen: rolduidelijkheid, samenwerking & communicatie, efficiëntie en kwaliteit & veiligheid.
Dialoogsessie
Tijdens een dialoogsessie hebben we als FRAM-team de bevindingen gepresenteerd aan een groep van ongeveer 25 vertegenwoordigers van alle betrokken disciplines. Ook waren medewerkers van andere gremia uitgenodigd voor wie de bevindingen interessant konden zijn, zoals leden van de Verpleegkundige Adviesraad en medewerkers van de afdeling ICT.
We hebben de WAI en de WAD laten zien en toegelicht, waarbij de verschillen tussen de ‘theoretische praktijk’ en dagelijkse praktijk op de werkvloer duidelijk zichtbaar werden. Uiteraard was er hierbij ook gelegenheid voor de betrokkenen om eventuele feitelijke onjuistheden in de weergaven aan te geven. Ook zijn de good practices belicht en de knelpunten zoals deze in de gesprekken door de betrokkenen zorgverleners zelf zijn aangegeven. Deze bevindingen zijn weergegeven aan de hand van de verschillende domeinen. Hierna is door de zorgverleners onder leiding van de proceseigenaar gereflecteerd op de bevindingen en is gesproken over manieren om het proces te optimaliseren.
Inhoudelijke bevindingen en optimalisatiemogelijkheden
Ondanks dat er sprake is van een complex proces vinden de betrokkenen dat de gegevensoverdracht over het algemeen goed verloopt. Wat betreft het domein rolduidelijkheid is gebleken dat over het algemeen duidelijk is wie wat doet in het proces. Alleen de rollen van de transferverpleegkundige, de zorgbemiddelaar en de opnameverpleegkundige zijn niet voor alle betrokkenen helder. Over het domein samenwerking en communicatie zijn de betrokkenen tevreden. Er is sprake van korte lijnen en een goed onderling contact. Indien er een keer onduidelijkheden of vragen zijn bij de overdracht dan weten de betrokkenen elkaar over het algemeen goed te vinden. Ook worden de verschillende vormen van warme overdracht zeer gewaardeerd. Hierbij is echter geconstateerd dat een aantal van deze warme overdrachten sinds corona stil is komen te liggen en het goed zou zijn om deze weer te gaan oppakken. Met betrekking tot het domein kwaliteit & veiligheid is duidelijk geworden dat de gegevensoverdracht bijna altijd tijdig is en dat de gegevens die worden overgedragen in de meeste gevallen alle benodigde informatie bevatten. Punt van aandacht is dat de verpleegkundige overdracht vaak ook informatie over de paramedische zorg bevat en niet altijd overeenkomt met de meest actuele paramedische informatie.
Binnen het domein efficiëntie is het meeste verbeterpotentieel naar voren gekomen. Ten eerste het naar behoefte inregelen van inzagerechten in de ziekenhuisdossiers voor medewerkers van de ouderenzorg. Een aantal disciplines uit de ouderenzorg blijkt in het kader van de overdracht rechtstreeks gegevens in het ziekenhuisdossier in te kunnen zien en deze te kunnen overnemen naar het dossier in de ouderenzorg (good practice), terwijl dit voor andere disciplines niet is ingeregeld en zij daardoor handmatig alle gegevens opnieuw in moeten voeren. Het naar behoefte inregelen van inzagerechten in de ziekenhuisdossiers voor medewerkers van de ouderenzorg wordt gezien als tussenstap naar een meer geautomatiseerde gegevensuitwisseling. Een tweede optimalisatiemogelijkheid die veel tijdsbesparing zal opleveren is het per discipline beschikbaar stellen van op maat gemaakte geautomatiseerde signaleringssystemen (takenlijsten). Dit is een best practice van een afdeling die de dagelijks uit te voeren werkzaamheden per zorgvrager in het kader van de overdracht inzichtelijk heeft via een automatisch gegenereerde ‘takenlijst’, terwijl andere afdelingen de stand van zaken en de uit te voeren werkzaamheden zelf moeten zoeken door, soms wel meerdere malen per dag, in alle dossiers te kijken.
Verder zijn er nog een aantal nevenbevindingen benoemd, waaronder de behoefte aan een gezamenlijke definitie voor het begrip ‘ontslag klaar zijn’ van een patiënt. Ook is de wens uitgesproken om met alle betrokken disciplines periodiek onderling overleg te organiseren over afstemming van de diverse facetten van de gegevensoverdracht en de onderlinge samenwerking. Dit met als doel het blijvend optimaliseren van de gegevensoverdracht.
Ervaringen en evaluatie
Zowel het FRAM-team als de proceseigenaar en de betrokken zorgverleners hebben zich in het kader van de evaluatie van dit FRAM-onderzoek positief uitgesproken over hun ervaringen met de FRAM-methodiek. Het is een methodiek die weliswaar veel tijd kost, maar ook veel oplevert.
We merkten dat de betrokkenen in het begin van de gesprekken even moesten wennen aan de insteek van het gesprek. Maar door de positieve insteek waren mensen al snel enthousiast over hun werkzaamheden aan het vertellen en illustreerden hun verhaal door dingen te laten zien. Het waren over het algemeen gesprekken waar zowel de geïnterviewden als de FRAM-onderzoekers energie van kregen. We merkten dat medewerkers al tijdens het gesprek vanuit een andere blik naar de eigen werkzaamheden en de samenwerking met andere disciplines gingen kijken en er bij hen als vanzelf een soort reflectie optrad. Medewerkers toonden zich trots over zaken die goed gaan, vroegen zichzelf af waarom bepaalde zaken eigenlijk gaan zoals ze gaan, en concludeerden soms dat iets eigenlijk helemaal niet handig is of eigenlijk beter anders zou kunnen. Zo ontstonden er ideeën voor het verbeteren van bepaalde processtappen. Doordat verbetervoorstellen op deze wijze voortkomen uit de intrinsieke motivatie van de betrokkenen en zijn gebaseerd op de praktijk, zijn ze daadwerkelijk nuttig en praktisch uitvoerbaar. Deze aspecten hebben uiteraard een positieve invloed op het draagvlak dat nodig is voor de implementatie van verbeteringen.
Verder benoemden de betrokkenen de meerwaarde van de dialoogsessie, waarbij ze het hele proces met hierin ieders rol en de onderlinge afhankelijkheden inzichtelijk kregen. Ook gaven ze aan dat het multidisciplinair bespreken van de bevindingen een positief effect heeft op de onderlinge samenwerking en nieuwe inzichten oplevert. Zorgverleners leerden tijdens de dialoogsessie van elkaar aan de hand van goede voorbeelden en namen samen de verantwoordelijkheid voor het optimaliseren van het totale proces van gegevensoverdracht. Dit is een waardevol proces, waar in de dagelijkse praktijk vaak geen tijd voor genomen wordt.
Uiteraard zijn er ook kanttekeningen te benoemen bij dit eerste onderzoek. De betrokken zorgverleners gaven aan dat ze het op prijs hadden gesteld als ze voorafgaand aan het gesprek met het FRAM-team wat meer informatie gekregen hadden over het doel van het FRAM-onderzoek en waarover het gesprek zou gaan. Wegens tijdgebrek hebben we geen patiënten gesproken en is het ons bij een aantal functionarissen ook niet gelukt om twee mensen te spreken. Tenslotte bleek het tijdens de dialoogsessie voor de proceseigenaar lastig om het gesprek met alle betrokkenen over de verbeterinitiatieven in korte tijd te structureren en direct al te komen tot het maken van concrete afspraken over het vervolg. Daarom zullen we vanuit het FRAM-team een volgende keer de bevindingen voorafgaand aan de dialoogsessie uitgebreider met de proceseigenaar voorbespreken. Ook zullen we tevens de proceseigenaar in het vervolg voorzien van een praktische leidraad voor de invulling van dit gedeelte van de dialoogsessie en het mogelijke vervolg hierop.
Al met al heeft dit eerste FRAM-onderzoek ons niet alleen inzichten gegeven om het proces van gegevensoverdracht te verbeteren, maar hebben we ons hiermee ook een nieuwe werkwijze eigen gemaakt in het kader van het Safety-II denken. Een werkwijze die door alle betrokkenen positief is ontvangen. We gaan dus zeker verder met deze methodiek als hulpmiddel voor het leren en verbeteren binnen Treant.
Referenties
[1] Hollnagel, E., Wears, R.L., Braithwaite, J. &. (2015) From Safety-I to Safety-II: A White Paper.
[2] Hollnagel, E. (2012). FRAM: The Functional Resonance Analysis Method. Farnham, UK: Ashgate.
