Ook hier weer een voorbeeld, dat kwaliteit verder gaat dan de constatering of een sterfgeval vermijdbaar was. In ‘lean’ termen is elke constatering van iets wat niet naar wens verloopt een aanleiding om te zoeken naar de kernoorzaak van het ontstaan van dat probleem. Om dáár vervolgens oplossingen voor te verzinnen. Die oplossingen zijn vaak aanienlijk fundamenteler dan oppervlakkig reparatiewerk na een calamiteit. Én leiden zelfs tot innovaties! Dit gedrag brengt permanent verbeteren en innoveren in organisaties, in plaats van oppervlakkig en defensief reageren op incidenten. Dus het permanente leren waar de raad voor pleit!

Expliciet schrijft de Onderzoeksraad dat er sprake is van zeer beperkte melding van calamiteiten, dwz sterfgevallen of ernstig letsel door medisch handelen, p.19.
Dit betekent dat artsen en ziekenhuizen hun eigen fouten nauwelijks onderzoeken en ….er dus nauwelijks van leren. Onacceptabel.
Helaas zwijgt de Onderzoeksraad over de structurele weigering door artsen om de slachtoffers van medische fouten eerlijke informatie en adequate herstelbehandeling te verstrekken, bekend als de doofpot. Ook dit is een belangrijk deel van onnodige schade die aan patienten toegebracht wordt door artsen.

Als de Onderzoeksraad zich hierop gaat richten waar is dan het onderscheid tussen de taken van IGZ en de Onderzoeksraad? Gaat de onderzoeksraad eigen controles uitvoeren? En is het eigenlijk wel duidelijk dat extra controles helpen?
Wat mij betreft zou het veel helpen als er iemand de baas is en die persoon ook de verantwoordelijkheid heeft. Een persoon die eisen kan stellen (zoals handen wassen voor het betreden van de OK) en als medewerkers en artsen zich niet aan die eisen houden, de macht heeft om die medewerkers te ontslaan of die artsen de toegang tot het ziekenhuis te ontzeggen. Als er toch vele onnodige infecties, heroperaties en sterfgevallen dan moet die persoon kunnen worden ontslagen. Het zou voor zich moeten spreken dat die ene persoon geen betrokkenheid heeft bij de registratie van de incidenten.