Interview met Arie Kreule, senior specialist ondernemingsrecht en governance bij VvAA Legal, over fusies van en in ziekenhuizen.

1. Bij fusies in de zorg denken we vaak aan een fusie van ziekenhuizen. Komt dat vaak voor?

“De laatste jaren eigenlijk niet. De Autoriteit Consument & Markt (ACM) houdt toezicht op fusies van grote ondernemingen en dus ook van grote zorginstellingen. Minder snel dan in het verleden geeft de ACM toestemming voor zo’n fusie. Bijvoorbeeld omdat het fusieziekenhuis in de onderhandelingen met de zorgverzekeraars een te sterke positie krijgt en hoge tarieven kan afdwingen. Dat is natuurlijk nadelig voor patiënten en zorgverzekeraars.

De eerste fusie sinds jaren is die tussen MCL (Leeuwarden) en Tjongerschans (Heerenveen) per januari 2025. Deze ziekenhuizen zitten overigens al in één concern, waardoor de ACM er als toezichthouder niet aan te pas komt. Inmiddels is bekend dat dit Fries fusieziekenhuis op termijn wil fuseren met ziekenhuis Antonius in Sneek. Dit voornemen tot fusie moet wél vooraf voorgelegd aan de ACM, want Antonius is nu nog zelfstandig. Gaat deze fusie door, dan heeft Friesland nagenoeg één algemeen ziekenhuis.”

2. Wanneer moet een voorgenomen fusie dan precies voorgelegd aan de ACM?

“Als de jaaromzet van de betrokken (zorg)ondernemingen samen meer is dan € 150 miljoen, én wanneer minstens 2 daarvan in Nederland elk een jaaromzet hebben van € 30 miljoen of meer. De ACM toetst dan of de fusie niet nadelig is voor de mededinging. Bijvoorbeeld omdat de tarieven te hoog worden, waar de consument/patiënt de dupe van kan worden.

Als er bij de fusie een zorgaanbieder betrokken is waar minimaal 50 zorgverleners werken, is er nog een toets verplicht: de zorgspecifieke concentratietoets. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voert deze uit en kijkt daarbij naar de beweegredenen, de zorgprocessen en continuïteit. Zijn er geen negatieve gevolgen voor cruciale zorg? Dit is dus meer een zorginhoudelijke toets.”

3. Ziekenhuisfusies komen steeds minder voor. Wat voor fusies zijn er nu in de praktijk?

“Je ziet nu vaker fusies tussen de medische staf en het Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB) in een algemeen ziekenhuis. Vaak zijn er namelijk 3 verschillende organisaties actief in een ziekenhuis: de Vereniging Medische Staf (VMS), de Vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband (VMSD) en het MSB.”

4. Wat is het voordeel als die organisaties fuseren?

“Het MSB en de VMSD bestaan inmiddels al een tijd naast de altijd al aanwezige VMS, waarin alle medisch specialisten verenigd zijn – zowel vrijgevestigd als in dienstverband. Je kunt je voorstellen dat de Raad van Bestuur dan dus afzonderlijk overlegt met deze 3 partijen. Met de VMS over kwaliteit en veiligheid van zorg, met de VMSD over de collectieve belangen van de medisch specialisten in dienstverband en met het MSB over onder meer productie- en prijsafspraken met de vrijgevestigde medisch specialisten.

Voor al deze onderwerpen geldt, dat het ziekenhuis de eindverantwoordelijkheid heeft voor goede zorg op basis van de Wkkgz. Als het ziekenhuis deze 3 ‘overlegtafels’ kan combineren, krijgt de efficiency een enorme boost. Dat kan dus door een fusie tot een combi-coöperatie.

Er zitten natuurlijk wel wat haken en ogen aan. Aan het lidmaatschap van het MSB zijn financiële rechten verbonden. Dat geldt niet voor het lidmaatschap van de VMSD. Maar de combi-coöperatie neemt wel de functie van de VMSD volledig over.

Het bestuur van de combi-coöperatie wordt zorgvuldig samengesteld: iedere subgroep is vertegenwoordigd en portefeuilles worden logisch verdeeld. Deze nieuwe rechtsvorm is een herkenbare entiteit, met een bestuur met een duidelijk mandaat, zowel intern als extern. Afspraken met de combi-coöperatie gelden voor alle medisch specialisten. Deze gecreëerde eenheid versterkt de positionering van de totale medische staf.”

5. Wat zijn de juridische uitdagingen bij zo’n fusie?

“De partijen kunnen opgaan in een geheel nieuwe entiteit: een voor dit doel opgerichte nieuwe, coöperatieve vereniging. Maar ook een van de bestaande verenigingen kan promoveren tot ‘moedervereniging’. Juridisch noemen we dat de verkrijgende vereniging.

Willen alle betrokken medisch specialisten zich verenigen in een combi-coöperatie? En is er een bestaande coöperatie MSB? Dan ligt het voor de hand dat de MSB de verkrijgende coöperatieve vereniging wordt. Een nieuwe rechtspersoon oprichten, met alle financiële verrekeningen die nodig zijn, heeft dan geen toegevoegde waarde en werkt kostenverhogend.

Een gevolg van de juridische fusie is dat de leden van de verdwijnende verenigingen lid worden van de verkrijgende vereniging. Wie dat niet wil, moet opzeggen voor de fusiedatum. Het is natuurlijk belangrijk om vooraf in te schatten of er voldoende draagvlak is voor de combi-coöperatie bij de achterbannen.
Tot slot wil ik hier nog noemen, dat een juridische fusie alleen mogelijk is tussen verenigingen waarvan de statuten zijn opgenomen in een notariële akte.”

6. Vrijgevestigde en in dienstverband werkende medisch specialisten samen in een vereniging, werkt dat wel?

“Voor de vrijgevestigde leden is van belang dat een fiscaal adviseur voor de fusie vaststelt, dat de aangepaste statuten geen afbreuk doen aan het fiscaal ondernemerschap. Bij twijfel daarover kan men deze vraag ook voorleggen aan de Belastingdienst. Van fiscalisten hoor ik: als de bestaande MSB-coöperatie in fiscaal opzicht voldoende grond heeft, gaat dat ook op voor de combi-coöperatie.”

Over VvAA Legal en Arie Kreule VvAA Legal is hét advocatenkantoor van Nederland met hart voor de zorg. VvAA Legal biedt juridische ondersteuning en specifieke kennis van de zorgmarkten en problematieken. Arie Kreule is al ruim 8 jaar actief als specialist ondernemingsrecht en governance bij VvAA. Hij is geregeld betrokken bij fusievraagstukken in de zorg.