We vroegen onze lezers of ziekenhuizen die volumenormen niet halen, eieren voor hun geld moeten kiezen. Stoppen met deze behandelingen en focussen op de zorg waar ze wel goed in zijn? Of moeten hoog-complexe behandelingen op meer plekken beschikbaar en bereikbaar blijven, ook als daar de norm niet wordt gehaald?

Stop met achterhoedegevechten

Vijftig mensen reageerden op deze poll en 39 van hen vinden dat ziekenhuizen inderdaad moeten stoppen met behandelingen waarvoor ze de volumenormen niet halen. Een deel van deze reacties wijst op de wetenschappelijke onderbouwing voor volumenormen. “De cijfers bij andere aandoeningen liegen niet”, schrijft een directeur. “De kwaliteit gaat er echt op vooruit en ziekenhuizen kunnen meer aandacht geven aan een bepaalde behandeling. Kleine ziekenhuizen kunnen ook samenwerken door elk te kiezen voor een bepaalde andere behandeling en elkaar helpen om de aantallen te halen.”

Ook strategische overwegingen moeten meespelen in de keuzes van ziekenhuizen. “Kies een verstandige toekomstbestendige strategie”, tikt een chirurg op. “Om zorg betaalbaar, toegankelijk en bovenal van hoge zo niet betere kwaliteit te houden is concentratie van hoogcomplexe interventies tot substantiële volumina essentieel (>1 per week per behandelaar). De huidige beweging is op onderdelen slechts een tussenstap. Juist op minder complexe zorg kunnen kleinere ziekenhuizen excelleren met maximale toewijding, comfort en kwaliteit voor de patient. Stop met achterhoedegevechten en steek in op ondernemende aanpassing.”

Een deel van de reacties stelt wel voorwaarden aan het herverdelen van ziekenhuiszorg op basis van volumenormen. “Ja, dat moet gebeuren”, stelt een directeur uit de ziekenhuiszorg”. Echter moeten ziekenhuizen en zorgverzekeraars dan ook zorgen dat ze voldoende andere zorg blijven inkopen en de SEH gehandhaafd blijft zodat het bestaansrecht niet in gevaar komt. Om te voorkomen dat artsen op de plek willen werken met hoogcomplexe zorg, kan je artsen uitwisselen tussen de huizen, tevens risicospreiding van de expertise, dit moet je niet bij een paar artsen neerleggen, dan wordt het een bedrijfsrisico.”

Zorglandschap

“De focus op dit item is te beperkt”, waarschuwt ook een MDL-arts. “We hebben een totale visie nodig op het ziekenhuiszorglandschap; waar willen we naartoe? Wat is de stip op de horizon? Willen we naar het Deense model met 40 grote ziekenhuizen in Nederland? Dan moet je nu al capaciteit in de kleine ziekenhuizen sluiten of ze dicht doen. Of wil je alle huidige ziekenhuizen open laten; maar dan moet je juist capaciteit boven in de piramide (academisch en topklinisch) sluiten en meer capaciteit en middelen verplaatsen naar de kleine ziekenhuizen. Dan moet er ook uitruil zijn; als jij nu alle heupen en knieën gaat opereren voor onze regio; dan gaan wij ons richten op de buikchirurgie en dan verwijzen we onderling; dus diversificatie en specialisatie op onderdelen; niet alleen maar weghalen; maar zorgen voor voldoende volume om de algemene (vaste) overheadkosten over te kunnen spreiden. De focus op een volumenorm als los iets is fout; het is voor de kwaliteit van zorg absoluut noodzakelijk om acute zorg; verloskunde en ingrepen op minder plaatsen te gaan doen met hogere volumes en betere uitkomsten; maar tegelijkertijd moet je ook heel veel zorg decentraliseren; diagnostiek en indicatiestelling weg uit de derde lijn; weg uit topklinisch; meer naar algemene ziekenhuizen en naar de huisarts. Chronische zorg moet überhaupt uit de ziekenhuizen weg.”

Hoogleraren en grote ziekenhuizen

De lezers die vinden dat volumenormen niet direct betekenen dat zorg moet worden afgestoten, wijzen op hun beurt op de smalle basis voor de normen. “Er wordt gesteld: ‘Volumenormen worden gezien als een maatstaf voor kwaliteit van medisch-specialistische zorg’. Dit is op één of twee uitzonderingen na nooit wetenschappelijk bewezen voor de ingrepen waarover het gaat”, stelt een oud-bestuurder van een kleinschalig ziekenhuis. “Zoals ik reeds vaker in het openbaar heb gesteld worden de normen vastgesteld door de wetenschappelijke verenigingen, waarin de hoogleraren en andere medisch specialisten van de grotere ziekenhuizen zijn vertegenwoordigd; deze normen zijn dus niet bepaald objectief en (zie hierboven) ook niet wetenschappelijk bewezen aangetoond. Bovendien tellen in de opleidingsziekenhuizen ook de ingrepen mee van specialisten die nog in opleiding zijn. Wat zou een patiënt liever hebben: geopereerd worden door een arts-assistent van een groot opleidingsziekenhuis of door een ervaren en deskundig specialist van een kleinschalig ziekenhuis?”

“De volumenormen worden gestuurd door grotere ziekenhuizen”, benadrukt ook een toezichthouden in de ziekenhuiszorg. “Bij ‘kleinere’ ziekenhuizen (de definitie klein is van toepassing en komt uit de VS) zijn de onderzoeken spaarzamer (minder tijd, minder mensen, minder geld) maar als dan de onderzoekingen gedaan worden blijkt dat de volumenorm vaak geen geschikte parameter is. Kijk bv naar onderzoek kleinere IC’s. Een en ander wordt dan natuurlijk gelijk gebagatelliseerd in het kader van masterplan terug naar 40 ziekenhuizen. De context die is belangrijk: waarom wordt waarop gestuurd. De herhaling van de mantra volumenorm is ondertussen wat vervelend aan het worden.”

“Waar ligt dan de grens tussen laag- en hoogcomplex”, vraagt een chirurg. “En is 50 slechter dan 100 of hangt het ook af van aantal operateurs? Nu kennen we alleen een nummernorm maar het gaat ons eigenlijk allemaal om kwaliteiten en toegankelijkheid. Met alleen een nummer norm gaan we roofbouw op de zorg leveren. Zorg hangt ook onmisbaar aan elkaar. Kaarten er tussenuit heeft zeker schade door de spin-off.”