De discussie over loondienst speelt al jaren: oud-minister Edith Schippers bood in 2015 medisch specialisten die in loondienst gingen een ton aan compensatie. Het leverde nog geen 500 ‘overstappers’ op, op een totaal van 23.000 medisch specialisten in Nederland. Toch is er wel beweging: in 2015 was nog zo’n 45 procent van de medisch specialisten vrijgevestigd, momenteel is het een ruime 30 procent. Is de politiek met een roep om verplicht loondienst dan nog wel bij de tijd?

96 Zorgvisie-lezers reageerden deze week op de stelling: De discussie over loondienst voor medisch specialisten is symboolpolitiek. 62 van hen, oftewel 65 procent, onderschreven de stelling. Ruim een derde van de reageerders vindt de discussie over loondienst nog wel legitiem.

Zorginfarct

De mensen die de discussie nog wel zinvol vinden, stellen dat deze in de kern gaat over de mogelijk om te sturen in de zorg. Vrijgevestigde medisch specialisten vormen soms machtsblokken die vernieuwing tegenhouden. Als ondernemers in de zorg zouden ze bovendien te gevoelig zijn voor productieprikkels, alsmaar meer zorg willen leveren omdat dat het meeste geld oplevert. Tot slot wordt er gewezen op het belang van solidariteit tussen specialisten, ook in inkomen. Vrijgevestigden verdienen soms veel meer dan specialisten in loondienst.

“We moeten in deze discussie de hoogte van beloning parkeren en het echt hebben over de vraag hoe we de zorg beter krijgen en wat daarbij dan het beste past”, stelt een internist. “De achterliggende vraag is hoe we de zorg in de toekomst zo goed mogelijk kunnen organiseren; nu een zorginfarct dreigt. De oplossing is passende zorg; minder doen per patiënt; meer samen beslissen; maar dan moeten er geen productieprikkels meer zijn in de beloning. De productieprikkel moet gericht worden op meer patiënten zien; niet op meer verrichtingen doen. Dat betekent óf loondienst óf geharmoniseerde inkomens binnen het MSB.”

“Het is van groot belang dat alle medisch specialisten in loondienst komen”, schrijft een toezichthouder in de ouderenzorg. “Onder meer voor een goed werkende governance van ziekenhuizen is dat essentieel. Daarbij is dan de – soms vervelende – discussie tussen loondienst en vrije vestiging voorbij, immers beide groepen specialisten zijn van dezelfde waarde voor een ziekenhuis. Ook voor de samenwerking is de keten is het positief als medisch specialisten allemaal in loondienst zijn.”

Onderbuikgevoelens

De 62 reageerders die vinden dat er vanuit de Tweede Kamer wel aan symboolpolitiek wordt gedaan, zetten vraagtekens bij de bedoeling van de beoogde maatregel. Ook vinden ze het niet fair om vrijgevestigde medisch specialisten weg te zetten als geldwolven. Ze wijzen op de waarde van ondernemerschap in de zorg, juist als drijven van innovatie.

“Deze discussie wordt overwegend gevoerd vanuit slecht onderbouwde onderbuikgevoelens (‘medisch specialisten zijn graaiers’) en is daardoor weinig constructief”, stelt een overheidsmedewerker. “Een dergelijke slepende discussie zet alleen maar partijen tegen elkaar op en zuigt energie die beter in andere belangrijke issues kan worden gestoken. Er zijn genoeg problemen in de zorg waarvoor we alle partijen nodig hebben.”

“Het leidt de aandacht af van de werkelijke problemen in de zorg”, voegt een bedrijfsarts toe. “De onwil van de politiek en de te grote macht van de verzekeraars.”

“De discussie loopt al sinds de jaren zeventig”, aldus een emeritus hoogleraar. “Er zijn twee belangrijke uitgangspunten: kostenbesparing en betere aansturing. Maar de kostenbesparing is nauwelijks interessant, de sector wordt vooral op oneigenlijke wijze door adviseurs en interimmers uitgemolken. Betere aansturing is een mythe, macht van bestuurders over medisch specialisten is zo niet te vergroten en er is ook geen reden voor. Bovendien moet het ideologisch gedreven tegenspel van de vrij gevestigden niet worden onderschat, dat bewijst de geschiedenis van dit dossier in bijna vijftig jaar.”

Mensen met mapjes onder de arm

Uit sommige reacties blijkt tot slot vooral ergernis over manier en de momenten waarop de discussie wordt gevoerd. “De afgelopen dertig jaar gebruikt de overheid het dreigement van loondienst als wisselgeld gebruikt om van alles voor elkaar te krijgen bij medisch specialisten”, ziet een plastisch chirurg. “Het werkt nog steeds en gaat nu ook weer werken. Dat medisch specialisten zelfstandig ondernemer zijn is natuurlijk complete flauwekul: ze hebben uitpuilende wachtkamers (klanten), ook al leveren ze slechte zorg (slechte kwaliteit), lopen geen enkel financieel risico (debiteuren), maken geen reclame (Googlekosten), investeren niet (apparatuur is van het ziekenhuis) en hebben ongeveer een vast inkomen (zelfs in Coronatijd). Verder kunnen de meesten hun praktijk niet goed organiseren. Efficiency is ver te zoeken. Als je spreekuur structureel uitloopt doe je iets ongelooflijk fout. Hup, in loondienst voor een goed salaris (houden ze waarschijnlijk netto nog meer over ook) en laat de organisatie alles om je heen goed regelen. Helaas is de organisatie hiertoe vaak ook niet in staat omdat in de ziekenhuizen niet de meest competente mensen werken. Vooral heel veel mensen met mapjes onder de arm die heel graag vergaderen en extra regeltjes bedenken onder het mom van kwaliteit en veiligheid.”