In het afgelopen decennium onderzochten wij in onze proefschriften hoe zorghervormingen doorwerken op werkvloeren, in bestuurskamers en op beleidstafels. We hebben onze bevindingen opgetekend tijdens drie zorghervormingen: een stelselwijziging van de langdurige zorg (2015), het beleidsprogramma De Juiste Zorg op de Juiste Plek (2018) en als laatste de doorvoering van het IZA (2022) als bestuurlijk akkoord. Hoewel deze hervormingen elk hun eigen nadruk en beleidsinstrumenten hebben, identificeren we een aantal hardnekkige dynamieken die het lastig maken om verandering tot stand te brengen.
Discrepantie tussen beleid en uitvoering
Allereerst valt op dat de beleidswens om een beweging naar ‘de voorkant’ in gang te zetten, gepaard gaat met grote verwachtingen van gemeenten. Deze beleidswens wordt echter doorgaans niet vergezeld door meer zeggenschap en beslissingsbevoegdheid. Illustratief is de onduidelijke positie van het sociaal domein in het IZA, waarbij de Zorgverzekeringswet als vertrekpunt wordt genomen en transformatieplannen beoordeeld worden door zorgverzekeraars. Dit terwijl gemeenten al toenemende druk op beschikbare budgetten ervaren. Dit laat een discrepantie zien tussen beleidsambities en de posities die betrokkenen krijgen om beleidsveranderingen te kunnen realiseren.
De procesreflex
Een andere dynamiek betreft de ‘procesreflex’. Problemen in de zorg worden voorbij stelselgrenzen ervaren en beleidsdoelen worden daarmee omvattender en abstracter geformuleerd. Dit gaat gepaard met sturing op proces. Illustratief is de opkomst van zogenoemde vage beleidsfiguren, om partijen te faciliteren over (nieuwe) grenzen in regelgeving en financiering samen te werken. Processturing is belangrijk omdat het ruimte biedt voor regionale verschillen en professionele netwerken in staat stelt om elkaars domein te leren kennen. Maar te eenzijdige sturing op proces, waarbij beleidskeuzes (te) lang worden uitgesteld, brengt het risico met zich mee dat verandering in de praktijk wordt verhinderd. Bestuurders en professionals worstelen met de onzekerheden voor hun eigen organisatie of professie. Ze ervaren gebrek aan garantie op voldoende middelen of consistent overheidsbeleid. In dat licht is het niet verrassend dat partijen uit het IZA stappen.
Herijking onderlinge posities
De urgentie om de organisatie van zorg te hervormen is voelbaar. Partijen delen veelal de ambitie voor een houdbaar zorgsysteem. Het benaderen van problemen in het zorg- en welzijnsdomein vraagt echter om meer dan processturing op regionale samenwerking en het aanmoedigen van een beweging naar de voorkant. Een herijking is nodig van onderlinge posities en onevenwichtige verdeling van middelen. Om werkbare oplossingen te realiseren is duidelijkheid nodig over beleidskeuzes op de langere termijn en de rol van regionale samenwerking daarin. Hoe draagt dit bij? En met welke benodigde posities en ondersteuning? Reflectie daarop is nodig om lokale oplossingen te bestendigen voorbij de huidige stelselgrenzen.
———————————–
Door: Sarah van Duijn, universitair docent bij de afdeling Bestuurswetenschap en Politicologie aan de Vrije Universiteit Amsterdam. Ook is ze verbonden aan het Talma Instituut dat zich richt op onderzoek naar institutionele barrières voor optimale zorg. En: Oemar van der Woerd, postdoctoraal onderzoeker Healthcare Governance aan de Erasmus School of Health Policy & Management, Erasmus Universiteit Rotterdam.
Beiden schreven een proefschrift over een zorghervorming van het afgelopen decennium. Het proefschrift van Sarah richtte zich op de hervorming van langdurige zorg en onderzocht de spanningen die voortkwamen uit incongruente doelen van de hervorming alsmede op de totstandkoming van samenwerking tussen betrokken partijen. Het proefschrift van Oemar richtte zich op netwerkvorming in de ouderen- en ziekenhuiszorg en ontrafelt de bestuurlijke constructie van ‘de regio’ zoals dominant in het beleidsadagium De Juiste Zorg op de Juiste Plek en het IZA.
