Laatst had ik weer zo’n sessie: directie en medisch specialisten uit een ziekenhuis debatteerden over eigendom, aandelenstructuren en winst. Voor veel van deze mensen symbolen van officiële marktwerking. Als je de echte markt kent, is evident dat fundamentele elementen van ondernemerschap ontbraken: een ambitie om het anders te gaan doen, een uniek, innovatief idee, een cultuur gericht op excellentie, de drang desnoods met bloed, zweet en tranen een nieuwe onderneming op te bouwen. Het traditionele onderhandelingsspel rond het budget werd gevoerd in – verwarde en half begrepen – markttermen. De buit werd verdeeld alsof er geen concurrenten zijn en alle omzet voor alle disciplines nog voor jaren stabiel blijft. De sessie werd nogal gehaast afgebroken toen ik meldde dat we het naast ‘winstdeling’, ook moesten hebben over ‘verliesdeling’ en ‘speerpunten in investeringen’.
Haagse mythe
Deze sessie toont de werkelijkheid van de curesector. Tegelijk is er de Haagse mythe dat ‘we’ op weg zijn naar meer marktwerking. Sommige politici menen dan ook dat alle fouten nu al te wijten zijn aan te veel marktwerking. Ik denk dat veel problemen eerder voortkomen uit verambtelijking, risicomijding, onduidelijke scheiding van rollen en een landelijk publiek/privaat lobby- en afwentelspel. De lusten zijn – gedeeltelijk – geprivatiseerd, de lasten liggen nog steeds bij de premiebetaler (en dus bij de minister).
We staan nu voor een beleidsmatige ‘draai’, waarbij het lijkt alsof Den Haag afstand neemt van zijn eigen mythe, boeiend genoeg onder een liberale minister. De nieuwe VWS-minister is terecht gestopt met de hopeloze gerechtelijke procedures om geld terug te halen bij ziekenhuizen en medisch specialisten. Daarvoor in de plaats wil zij een systeem waarbij kostenbeheersing voorop staat en vooraf wordt afgesproken (budgettering). Met de medisch specialisten en ziekenhuizen lijkt ze dit al bereikt te hebben. Het tekent precies hun gebrek aan marktondernemerschap en collectieve bekwaamheid in landelijk onderhandelen met de overheid. Liever een van overheidswege gegarandeerde omzetgroei van 2,5 procent per jaar in een niet erg concurrerend bestel, dan echt gaan voor eigen marktaandeel en marge.
Zorgverzekeraars
Het publieke belang dat premies zich geleidelijk moeten ontwikkelen en er voortdurend op kosten wordt gelet, is nooit goed ‘geprivatiseerd’.
Ook de zorgverzekeraars deden het zorgaanbod geen pijn. Die waren bezig met de concurrentie om de verzekerde en daarin paste het niet om selectief in te kopen. Liever deden ze aan sanering van hun eigen beheerskosten (peanuts vergeleken met de kosten die ze contracteren), dan iets doen dat het zorgaanbod tegen hun verzekerden zou kunnen opzetten. De term ‘zorginkoop’ is daarom al jaren ernstig misbruikt, beter is te spreken van ‘relatieonderhoud’ of ‘uitleg contracten’. Maar het moet gezegd, de politiek en het publiek hebben ook goed samengespannen om zorgverzekeraars weinig bevoegdheden te geven: geen verticale fusies, ook niet in het versplinterde en kostentechnisch interessante veld van de eerstelijnszorg (Vlietland), geen sanering van SEH’s (Menzis), geen bouwstops, geen vermindering van investeringen in apparatuur en geen ingreep in de vrije artsenkeuze.
Zachte start
Om politieke redenen kreeg het nieuwe stelsel een zachte start richting burger: gedurende enige jaren lage premies (ten koste van de reserves van de zorgverzekeraars) en ruime mogelijkheid tot fiscale aftrek van ziektekosten. Beide verzachtingen lopen nu uit het systeem en dus gaat de burger de pijn van de nog steeds groeiende kosten voelen. Nu wordt het voor de politiek dan ook weer spannender. Oude reflexen dreigen, zoals het teruggrijpen op een andere mythe: die van de ‘afgesproken budgetbeheersing’. Het wordt tijd een goede balans op te maken van het beleid van de afgelopen jaren: innovaties, efficiency en nieuwe relaties binnen de kolom en met de patiënt, maar ook verliesafwenteling, volumegroei en bureaucratisering op de werkvloer. Voor zo’n analyse is het echter wel nodig afstand te nemen van de mythes. Liggen de problemen nu aan te veel of juist aan te weinig, integrale, marktwerking? En lag dat aan de systemen en regels of vooral aan gedrag en cultuur? Eén les is duidelijk: zonder een echte private ondernemende houding en rolverdeling is ‘marktwerking’ slechts een woordspelletje voor bureaucraten dat gespeeld wordt ten koste van burger en patiënt.
Steven de Waal, voorzitter Public SPACE Foundation
Lees meer:
@ hjdw. Ok als je op dit punt bent en je komt er met jouw verzekeraar niet uit, dan adviseer ik om contact op te nemen met economische adviesbureau’s in de zorg die ook veel werken voor zorgverzekeraars: Gupta Strategists (Achmea), SiRM (Agis), Plexus (CZ) etc. Zij moeten jou kunnen helpen.
@rob. Dank Rob voor je reactie. Ik herken heel veel (zo niet alles). Alleen blijven wij tot nu toe steken bij de noot die tot nu toe nooit is gekraakt. Ik kan mij voorstellen dat je al ruim een half jaar voorafgaande aan de inkoopgesprekken het eerste contact zoekt met de zorginkoper van de verzekeraar om de eerste balletjes op te gooien. Tot nu toe is het nogal een lastig verhaal.
Waar al die economen misschien weinig rekening mee houden, is het feit dat veel werkers in de zorg ernstige motivatieproblemen hebben; alle wantrouwen en regels en kwaliteitsbureaucratie halen de lol weg. Veel ervaren harde werkers hebben zoiets van “het zal mijn tijd wel duren”. Ze hebben al zoveel efficiency slagen gemaakt, als er over hun hoofden ook nog geld verdiend moet worden door investeerders, ga je dan harder werken? Waar blijft de solidariteit in onze maatschappij?
@ M. De specialistensalarissen zijn een groter probleem dan de 2% doen vermoeden. De salarissen zijn onverantwoord hoog in verhouding tot andere salarissen, in verhouding tot andere zorgkosten en in verhouding tot zorgkosten van zorg die we mensen moeten ontzeggen. In een sector die draait rond de patiënt en gefinancierd wordt met publieke middelen heeft dit geleid tot een morele uitholling en een graaicultuur. Tandartsen en bestuurders vergelijken zich en hebben inmiddels internationaal ook erg hoge salarissen. De kosten liggen daardoor erg hoog.
@ hjdw. Om te beginnen maak je contact met de zorgverzekeraar (als dat Achmea is dan kan dit wel eens het meest lastige deel zijn). Tijdens dat gesprek geef je aan dat je jouw omzet graag vergroot en dat je denkt dat je goedkopere zorg kan bieden dan jouw concurrenten (kwaliteit noem je alleen in de zijlijn, en dan nog alleen om te suggereren dat het niet lager is dan de huidige zorg). Vervolgens luister je naar de zorgverzekeraar. Die heeft vaak heel legitieme bezwaren. Hij zal aangeven dat hij zich zorgen maakt om de reactie van de zorgaanbieders waarvan het marktaandeel zal krimpen (gaan ze meer andere behandelingen doen en wordt de zorg daarom toch duurder?), en hij weet niet hoe hij de verzekerden naar jou toe kan sturen. Hij heeft al over deze vragen nagedacht, dus blijf luisteren. Vervolgens kom je misschien tot de conclusie dat het moeilijk wordt en dat de markt misschien nog niet klaar is voor concurrentie. Nu begint het echte werk. Maar, iedereen weet dat deze noot gekraakt moet worden. Probeer samen met de zorgverzekeraar te werken aan oplossingen. Het is geen eenvoudige weg, maar je zult meer steun krijgen naarmate je verder komt.
Maar als je geen genoegen neemt met 2,5% groeiruimte en je inderdaad wilt focussen op groei (en marktaandeel). Welke mogelijkheden heb je dan binnen het systeem waar de zorverzekeraar zoveel inkoopmacht heeft???? Wie kan mij hiermee helpen?
Enrico, de “enorme” kostenpost van de Nederlandse specialisten salarissen is in totaal niet meer dan 2% van alle uitgavan in de zorg
Daarop besparen levert dus wel iets op, maar niet de grote bedragen die momenteel nodig zijn.
Marktwerking wordt niet door de specialisten tegen gehouden, maar door alle wet- en regelgeving.
Ik denk dat de heer De Waal de wortel van het ontbreken van marktwerking in de cure mist.
Het ontbreken van enige markt in curatieve sector bestaat al tientallen jaren en wordt Nederlandse artsen met de paplepel ingegeven. Het begint met de numerus fixus voor medische studies: die houdt elke concurrentie buiten de arbeidsmarkt voor specialisten en zorgt ervoor dat hun diensten kunstmatig een schaars goed blijven en daardoor onredelijk duur. De reden voor het vasthouden aan de numerus fixus is de redenering dat de studie kostbaar is en dat het daarom verspilling is als we artsen opleiden die dan mogelijk niet als arts aan de slag kunnen. Echter door de enorme kostenpost van de Nederlandse specialisten salarissen (zie internationale vergelijkingen) zijn integraal bekeken de maatschappelijke kosten door deze ouderwetse, op planeconomie gedachten gebaseerde aanpak veel hoger.
Bij een overaanbod van artsen kunnen de mindere goden gemakkelijker afvallen in de selectie, dat is alleen maar goed voor de kwaliteit van de zorg. Is dat dan erg voor degenen die afvallen? Ik denk het niet, ik heb voldoende mensen ontmoet die een andere dan het geijkte loopbaanpad vervolgen na hun afstuderen of promoveren, waarom zou dat niet gelden voor artsen die door overaanbod geen plek in een ziekenhuis kunnen bemachtigen?
De overheid staat al te lang toe dat de medische beroepsgroep hun eigen arbeidsmarkt verdeelt, afschermt en hun inkomenspositie zo met vaste hand steeds verder omhoog stuurt. Onze artsen houden de maatschappij – op dit vlak althans – al vele jaren voor de gek. Een márkt: laat me niet lachen!
De vorige reactie van Henk is meer realistisch dan de de blog van Steven de Waal. Wellicht dat de minister en ambtenaren van VWS de naam Henk bij de reactie kunnen achterhalen om met hem een afspraak te maken of verder over het onderwerp vN gedachte te wisselen.
De heer de Waal staat duidelijk los ( en hij niet alleen) van wat de werkelijke curatieve Gezondheidszorg moet doormaken: nu is het een door buitenstaanders in beeldvorming gebracht moloch waar een door hang naar duur, interessanter, gelikter, liefst “wetenschappelijk onderbouwd, maar meer mythisch dan praktisch te noemen zorg ( lees technische oplossingen), het liefst met hoge inkomens, onder het kopje hoog kwalitatief maar efficient en betaalbaar geleverd wordt.
Waarom artsen, zoals hij merkte toch niet in grote getale achter DIE marktwerking zullen gaan staan: omdat gelukkig nog velen in hun binnenste aanvoelen dat de kern van de zorg : de arts patientrelatie in al haar facetten en vastgelegd in zelfs een eed, hier niet beter door KAN worden.
De grootste groep werkers in de gezondheidszorg, verpleging en ondersteuning kunnen de drive van “slimme” marketeers, want dat zijn hun bestuurdeers onder druk van bovenaf moeten worden allang niet meer billijken. En de patient: het overgrote deel zoekt nog steeds de rust en de eenvoud die in vertrouwen hun van een probleem af kan helpen. Te vaak verleid door bijna genant in de markt gezette technieken. Maar de maatschappij zal moeten begrijpen, dat net als in Hypothekenland in de Zorg de bomen niet tot aan de hemel zullen groeien. Het overgrote deel van de aandoeningen die zorg vragen(?) is linksom of rechtsom als lifestyledisease te duiden. We krijgen steeds jonger allerlei kwalen, de schuld geven aan de vergrijzing voor de gestegen zorgvraag zou wel eens goeddeels onterecht kunnen zijn. Woordspelletjes rond kreten uit de economie/ zakenwereld in dit elementaire sociale gebeuren blijven spelen leiden tot verdere crisis en toenemende incidenten.
De “zorg” moet eenduidig van de achterkant naar de voorkant: preventie. Marktwerking is als drijfzand.Je kunt er niet op bouwen en je er niet in bewegen. Hoe er ook geroepen wordt door stuurlui als politici en directies van zorgverzekeraars, die op de stevige kant bleven staan. Voorbeelden van zich goed bedruipende private initiatieven laten zien, dat het het “licht”houden van de zorgtaak is die hen niet laat wegzakken. Als de Waal bij iedere speler in de zorg dit opportunisme wil aanpraten is dit niet in het algemeen maatschappelijk belang.
Scherp gezien. Ben benieuwd naar het verslag van de sessie en wie welk actiepunt heeft meegekregen 😉
Tijd voor nieuw gedrag of terug naar het oude gedrag maar dan ook niet zeuren over kosten. Zorg is meer dan alleen uitgaven, wie begint er nu eens vanuit de opbrengsten….?
niets aan toe te voegen
Goede blog!