Nou moet u iets weten over wonks. We hebben niet genoeg aan de hoofdtekst (of de management-samenvatting) van wat dan ook. Wonks zoeken tabellen. Harde cijfers graag. Die harde cijfers vinden we om te beginnen achterin het regeerakkoord, met daarin een samenvattend overzicht van de financiële gevolgen van de maatregelen die de nieuwe regeringspartijen overeenkwamen. De grote lijn ten aanzien van de zorg treffen we in de bovenste regels van een tabel op pagina 59 van het regeerakkoord: Netto anderhalf miljard eraf in 2021, hoofdzakelijk als gehoopt effect van een nieuwe serie hoofdlijnakkoorden in de curatieve zorg met een gezamenlijke ‘opbrengst’ van € 1,9 mld.

Graven we verder in de cijferbijlage van het akkoord (een document van het Centraal Planbureau), dan zien we dat in die hoofdlijnakkoorden vooral van de ziekenhuizen en de ggz een bijdrage wordt verwacht: Rond € 800 mln (in 2021) kan volgens het CPB uit de tweedelijnszorg komen. Dat is ook niet zo vreemd, want in de tweede lijn (inclusief geneesmiddelen en opleidingen) zit driekwart van alle uitgaven die we via de Zorgverzekeringswet financieren. Overigens: Met dat bedrag is het CPB dus aanzienlijk pessimistischer dan de nieuwe regeringspartijen met hun € 1,9 mld.

Wie nu stopt met samenvatten (en in de meeste journalistieke teksten van die eerste verschijningsdag is dat precies zo gebeurd) denkt dat de zorg kennelijk moet krimpen. En wel met € 1,5 mld (zeggen de regeringspartijen) in 2021 waarvan € 800 mln (denkt het CPB) op te brengen door de ziekenhuizen en ggz. Ook de NVZ, bij monde van Yvonne van Rooy, vat de kern aldus samen. Het is een beetje lastig dat regeringspartijen en CPB kennelijk van mening verschillen over welk bedrag haalbaar is, maar de kern is: krimp.

Maar wacht ’s even. Krimp? Van de zorguitgaven? Dat zou dan voor het eerst in de moderne geschiedenis zijn. Zie bijvoorbeeld: Rijksbegroting tabel 17

En natuurlijk. Zo bedoelt het regeerakkoord het ook niet. Zie de inleidende woorden van het budgettair overzicht op pagina 56: ‘Mutaties in de financiële bijlage zijn ten opzichte van de stand Miljoenennota 2018’. Ook het CPB verzekert ons in haar cijferbijlage (pagina 2): ‘Het basispad is de middellangetermijn-verkenning zoals gepubliceerd in augustus 2017’. En verderop in het CPB-document, bovenaan de samenvattende tabel 10.1: ‘Netto ombuigingen in 2021, t.o.v. basispad’ (alle onderstrepingen door mij).

Voor dat basispad moeten we dus de Rijksbegroting-2018 opslaan. In het ‘Financieel beeld zorg’ daarvan, een van de bijbels van zorg-wonks, vinden we dat basispad tot 2021 terug in (onder andere, voor wat betreft de Zvw-bestedingen) paragraaf 6.1.1, tabel 18. De regel ‘Tweedelijnszorg’ daarin laat een uitgavengroei tot 2021 van € 600 mln (ca 2,5 procent over de hele periode) zien. Maar die cijfers tonen alleen de gevolgen van beleidskeuzes. Voor de totale groei van de sector moeten we vooral kijken naar de rij met het onschuldig klinkende ‘Nominaal en onverdeeld’. Daar vinden we de uitgavenontwikkeling die ’s Rijks rekenmeesters als niet-beïnvloedbaar beschouwen: De ‘autonome’ loon- en prijsontwikkeling inclusief ook de zorgvraag-groei als gevolg van demografische en technologische ontwikkeling. Deze regel toont een verwachte uitgavengroei tussen 2017 en 2021 van liefst € 10 miljard, ofwel circa 23 procent. Naar rato verdeeld verdwijnt hiervan de helft, rond € 5 miljard dus, in de tweede lijn (geneesmiddelen en opleidingen laten we nu buiten beschouwing).

Het is ten opzichte van deze € 5 mld groei tot 2021 van de tweedelijnszorg waar het regeerakkoord rond € 1,9 mld (respectievelijk € 800 mln, volgens het CPB) hoopt ‘om te buigen’. Dus, NVZ. De tweede lijn groeit vrolijk door in de projecties van de nieuwe regering, en niet weinig ook. ‘Bezorgd en teleurgesteld’, schreef je. Doe ’s gewoon?

Dan nog iets over de waarschuwing van het CPB in haar cijferbijlage, halverwege pagina 25. Het gaat daar over de verwachte nieuwe hoofdlijnakkoorden en ze schrijft: ‘Voor deze ombuigingen geldt dat lagere zorguitgaven leiden tot minder zorg of lagere kwaliteit van zorg’. In wezen is dat ook waar de NVZ over klaagt. Hoe moeten we dat nou rijmen met de forse uitgavengroei die eigenlijk plaatsvindt?

Welnu, die autonome groei van € 5 mld in de tweedelijnszorg betreft voor een belangrijk deel groei van de zorgvraag. Eigenlijk staat er: Als niets verandert, dan vragen we per persoon in 2021 ruim 20 procent meer tweedelijnszorg dan nu. En als er voor die zorgvraaggroei minder geld beschikbaar wordt gesteld, ja: dan kunnen we dus minder zorg geven dan we bij eenzelfde zorgvraag nu zouden doen.

Alleen zijn we het in de zorg natuurlijk al een poosje erover eens dat de uitdaging niet ligt in minder uitgeven aan dezelfde zorgvraag. We denken vooral aan het beperken van de zorgvraag zelf. Aan het ombuigen van de lijn die het CPB als de autonome ontwikkeling beschouwt. Als we erin slagen om meer patiënten thuis of in de eerste lijn te houden, dan beperken we de zorgvraag in de tweede lijn. Dan ontnemen we brandstof aan de ‘autonome’ groei van de institutionele tweedelijnszorg. Als u het mij vraagt ben ik daarom het meest chagrijnig over het uitblijven van een forse impuls voor de ambulante zorg. Waarom, in vredesnaam, ook ombuigen in de wijkverpleging? Waarom niet een veel agressievere benadering van de deconcentratie van tweedelijnszorg naar ‘de wijk’ of zelfs ‘thuis’? Op die (en dergelijke) punten ligt wat mij betreft de uitdaging voor degenen die straks worden beschäftigt met het uitwerken van de nieuwe hoofdlijnakkoorden. En zullen we proberen daarin gewoon wat verder te gaan dan die luizige € 800 mln minder méér?

Ivo Knotnerus is zelfstandig adviseur en management controller in de zorg