Gegevens patiënten verwisseld
Afgelopen week is bij een patiënt onnodig een halve long verwijderd, aldus een woordvoerder van het Wilhelmina Ziekenhuis Assen (WZA). De fout zou liggen bij de afdeling pathologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), die laboratoriumonderzoek doet voor het Asser ziekenhuis. Bij het labonderzoek heeft het UMCG gegevens van patiënten verwisseld. Op basis van de verkeerde uitslag besloot het WZA vrijdag te opereren. Toen het WZA en het UMCG de fout constateerden, was het al te laat.
Geen details, geen commentaar
Zo heeft verwisseling van persoonsgebonden informatie dramatische gevolgen. Een nachtmerrie voor patiënt, chirurg, verpleegkundige en bestuurder. Ziekenhuis en patiënt geven geen commentaar. Daaruit mogen we afleiden dat de aansprakelijke partij – volgens beschikbare informatie het Groningse lab – het slachtoffer (financiële) genoegdoening wil geven.
Zwijgen voor goud
Als de patiënt en de aansprakelijke partij eruit komen, hoort u er hen nooit meer over. Zwijgen is doorgaans deel van zo’n deal. Mochten slachtoffer en wederpartij onverhoopt in een patstelling geraken, dan valt openbaar wapengekletter van advocaten te verwachten. Met nog meer verliezers.
Forse tik voor ziekenhuis
Als we de jongste ziekenhuishitlijsten mogen geloven, bestaan er geen slechte ziekenhuizen meer, stelde ik hier vorige week. Nu blijkt dat een patiënt zelfs in het beste ziekenhuis van Nederland volgens Roland Berger Consultants zo maar slachtoffer kan worden van een ernstige fout. Dat is voor de betreffende persoon buitengewoon ingrijpend. En het levert forse reputatieschade op voor de betrokken ziekenhuizen.
Door: Ruud Koolen
Vandaag meldt het ANP: Ziekenhuis vervangt alle anesthesiezuilen na brand – Wie garandeert nu dat het probleem niet nog eens kan voorkomen? – Worden alle vergelijkbare zuilen op dit moment niet meer gebruikt? Zat de oorzaak wel in die zuil? – Wat gaan we doen om gefixeerde patiënten snel te kunnen evacueren óf niet aan dergelijke risico’s meer bloot te stellen? – Wanneer wordt een gedegen bron-oorzaak analyse uitgevoerd? – En hoe wordt de dan opgedane kennis omgezet in een failsafe systeem? – Wordt er een PFMEA analyse uitgevoerd? Of op zijn minst een Ishikawa-diagram met minimaal 5 levels diepte? Een Boeing 747 kan één keer een motor verliezen, maar nooit een tweede keer door dezelfde bronoorzaak! Dit soort probleem-eliminerende systematiek is hard nodig in de zorg. Gelukkig is deze kennis ruimschoots aanwezig! Wanneer gaan we ze toepassen?!
Arno Koch, cecc.nl donderdag 05 oktober 2006
Dit voorbeeld, evenals het levend verbranden van een patiënt in de OK, laten zien dat het argument ‘wij werken met mensen’ op zijn minst niet altijd passend is. We hebben hier te maken met hele basale organisatorische en technische problemen die absoluut onnodig zijn. Voor degenen die nu willen gaan verklaren waarom het toch echt niet anders kon: schrijf de argumenten maar op, dan heeft u een aktielijst waarmee u kunt gaan beginnen om de zorg veiliger te gaan maken, want dat is echt hard nodig!
Arno Koch, cecc.nl dinsdag 03 oktober 2006
