De ACM identificeert ziekenhuizen als gefuseerd zodra zij daartoe toestemming heeft gegeven. Advocaten wijzen erop dat de te fuseren ziekenhuizen twee separate ondernemingen zijn die niet mogen samenspannen tot de fusie is voltrokken. Vanuit de economie is echter bekend dat twee nabijgelegen te fuseren ziekenhuizen direct na de toestemming kunnen stoppen elkaar te beconcurreren vanuit de wetenschap dat een verlies aan klanten mogelijk leidt tot meer klanten voor de fusiepartner, en dus uiteindelijk zichzelf. Zij hoeven daarvoor niet onderling af te stemmen, maar zullen het risico dat de fusie niet doorgaat wel meewegen. Vanuit economische overwegingen is daarom het moment van het fusiebesluit van de ACM bepalend.

Lagere prijzen fuserende ziekenhuizen

Uit het onderzoek blijkt dat de fuserende ziekenhuizen gemiddeld lagere prijzen vragen. Dat hoeft geen reden te zijn voor terughoudendheid van de ACM. De gemiddeld lagere prijs van de fusieziekenhuizen kan juist aanleiding geven tot alertheid bij een fusietoetsing. Mogelijk weten andere ziekenhuizen door marktmacht hogere prijzen te realiseren, en is het verkrijgen van die markmacht juist een reden om te fuseren.

Het is echter ook denkbaar dat extra schaalgrootte een uitbreiding van het productassortiment mogelijk maakt waardoor het gefuseerde ziekenhuis complexere zorg kan aanbieden. Deze mogelijkheid leidt tot hogere kosten en prijzen per patiëntgroep. Dit kan vanuit maatschappelijk perspectief wenselijk zijn indien de nieuwe productmix voldoende extra kwaliteit per extra euro biedt. Ziekenhuizen zouden hier een efficiëntieverweer kunnen aanvoeren, mits de kwaliteitswinst objectiveerbaar en verifieerbaar is. In een eerder onderzoek, in opdracht van de ACM, naar de effecten van ziekenhuisfusies op de kwaliteit van zorg werd geen gemiddelde kwaliteitsverbetering gevonden na fusie. Dat wil niet zeggen dat die er niet was of bij toekomstige fusies niet zou zijn. Ziekenhuizen met een fusiewens zullen aannemelijk moeten maken waarom hun fusie leidt tot een kwaliteitsverbetering.

Prijsstijgingen ondanks prijstoezeggingen

Drie gefuseerde ziekenhuizen hebben voorafgaand aan de fusie toezeggingen gedaan dat hun prijzen niet bovengemiddeld zullen stijgen, en voldeden aan die toezegging. Toch observeert de ACM voor deze drie ziekenhuizen een sterkere prijsstijging dan bij niet gefuseerde ziekenhuizen. De resultaten van de rekenmethodiek van de toezeggingen en die van het huidige onderzoek verschillen blijkbaar cruciaal. Het zou goed zijn als de ACM beide methodes bespreekt en uitlegt waarom de gebruikte methode beter is dan de methode die ten grondslag lag aan de toezeggingen.

Hogere prijsstijging in landelijke gebieden

De ACM geeft aan dat prijsstijgingen met name optreden in landelijke gebieden. Dit zou conform de verwachting zijn omdat daar de HHI als gevolg van een fusie sterker toeneemt dan in stedelijke gebieden. Het kan er ook mee te maken hebben dat die fusies soms volgden op financiële problemen van een van de fusiepartners, meestal de kleinste. Wellicht was het vooruitzicht op prijsstijgingen nodig om de partij die er financieel sterker voor stond te overtuigen van de fusie. Het verdient aanbeveling om dit verder uit te zoeken indien de fusie vanuit een maatschappelijk oogpunt de juiste oplossing was voor dit probleem.

Declaratiedata bevat niet alle prijsinformatie

De ACM baseert haar analyses op de declaraties van ziekenhuizen bij zorgverzekeraars. Ziekenhuizen en zorgverzekeraars rekenen echter niet simpelweg af op prijs maal volume van producten. De uiteindelijke prijs die wordt betaald hangt af van de vorm van het contract, waarbij we onderscheid maken tussen kostenplafonds, aanneemsommen en nacalculatie-contracten. Bij een plafond en een aanneemsom zijn de afgesproken prijzen van zorgproducten niet de uiteindelijke nettoprijzen die betaald worden na correcties.

Plafonds bevatten prikkels tot overproductie en daarmee tot neerwaartse prijscorrectie achteraf, terwijl aanneemsommen juist een tegenovergestelde prikkel bevatten. We hebben in de praktijk gezien dat deze percentages sterk wisselen tussen contracten en kunnen oplopen tot bijna 10 procent. Brutoprijzen zoals die zijn opgenomen in declaraties verschillen daardoor wezenlijk van nettoprijzen na correctie. Wij zijn van oordeel dat nettoprijzen voor dit onderzoek het meest geëigend waren. Het is onduidelijk welk effect dit zou hebben gehad op de schattingen.

Fijnmazige resultaten roepen vragen op

De ACM rapporteert haar bevindingen in aantallen patiëntengroepen waarvoor een al dan niet significante extra stijging of daling van prijzen en volume is gevonden. In tegenstelling tot productdefinities zijn patiëntengroepen relatief stabiel, waardoor vergelijking over de tijd mogelijk is.

Op geaggregeerd ziekenhuisniveau kunnen prijsontwikkelingen van behandelingen van de ene patiënt worden gecompenseerd door de andere. Op een lager aggregatieniveau gebeurt dit niet. Hierdoor wisselen de gepresenteerde resultaten sterk tussen patiëntengroepen. Die resultaten zijn daardoor moeilijk te interpreteren. Het is onduidelijk waarom de verschillen zo groot zijn. Een analyse op het niveau van product-marktcombinatie zou interessanter zijn, omdat de marktmachteffecten van fusies per combinatie verschillen en daarmee tot uiteenlopende effecten zouden kunnen leiden.

Deel resultaten niet significant

Veel van de resultaten uit het onderzoek zijn statistisch niet significant. Anderzijds vindt de ACM wel indicaties van hogere prijzen. Uit het ontbreken van significante resultaten concluderen we dat dit ene onderzoek gevoelig is voor toeval. Dat gebrek aan significantie is mogelijk niet het gevolg van kleine betekenisloze effecten, maar van een beperkt aantal observaties. Of anders gezegd, vanuit een onderzoeksperspectief komen fusies weinig voor in Nederland. Voor meer significante resultaten is een grotere onderzoekspopulatie nodig. Het feit dat de significantie minder is dan gewenst, wil niet zeggen dat er geen extra prijsstijgingen zijn geweest. Daarnaast zijn dergelijke effecten met grotere onderzoekspopulaties in het buitenland overtuigend aangetoond, en in een grote verscheidenheid van institutionele settingen.

Concluderend

Het ACM-onderzoek draagt bij aan een reflectie van het huidige mededingingsbeleid. Het onderzoek roept echter nog enkele vragen op en is ook gevoelig voor de invloed van toeval. De resultaten dienen daarom zorgvuldig te worden geïnterpreteerd, waarbij zowel theorie als vergelijkbaar onderzoek uit andere landen dient te worden meegewogen.

Jan-Peter Heida, partner SiRM, en Xander Koolman, associate partner SiRM en directeur Talma Zorgprogramma, Vrije Universiteit.