Door ook de kosteneffectiviteit en de concurrentiepositie in ogenschouw te nemen voor een nieuw geneesmiddel kan de selectie van sluisgeneesmiddelen veranderen om uiteindelijk tot een beter maatschappelijk resultaat te komen.

Criteria voor opname geneesmiddelen in de sluis

De minister heeft in het voorjaar gekozen voor standaardopname van nieuwe dure geneesmiddelen in de zogenoemde sluis. Voor opname van nieuwe geneesmiddelen in de sluis gelden sinds 1 juli 2018 absolute financiële grenswaarden (minimale jaarlijkse omvang 40 miljoen euro of minimale jaarlijkse kosten per patiënt van 50.000 euro, met een minimale omvang van 10 miljoen euro). Tijdens de sluisperiode zijn deze geneesmiddelen automatisch uitgesloten van het basispakket. Om tot het basispakket toegelaten te worden, onderhandelt de minister gedurende deze sluisperiode met het farmaceutische bedrijf over een korting.

Hoge effectiviteit van een geneesmiddel kan leiden tot de sluis

De absolute financiële grenswaarden hebben de charme van duidelijkheid en voorspelbaarheid, maar ze zijn ook rigide. De reden is dat de omvang van het macrokostenbeslag doorslaggevend is voor opname in de sluis, zonder rekening te houden met de kosteneffectiviteit. Het gevolg hiervan kan zijn dat van twee geneesmiddelen voor dezelfde patiëntengroep het ene geneesmiddel wél en het andere niet in de sluis terechtkomt. Het effectievere geneesmiddel gaat namelijk gepaard met een hogere inschatting van de afzet en dus ook een hogere inschatting van het macrokostenbeslag. Daardoor komt dit geneesmiddel al snel in de sluis. Het risico is dat het minder effectieve geneesmiddel zo wordt bevoordeeld doordat zij buiten de sluis blijft. Het effectievere geneesmiddel in de sluis komt immers later beschikbaar waardoor de maatschappelijke balans negatief kan uitslaan.

Strategisch gedrag bij farmaceuten

Een ander risico van het hanteren van deze absolute financiële grenswaarden is mogelijk strategisch gedrag bij de farmaceutische bedrijven. Er ontstaat immers een prikkel om onder de financiële grenswaarden te blijven en daardoor buiten de sluis. Fabrikanten kunnen hierop inspelen door de prijs te verlagen, maar ook door initieel de indicatietoepassing te versmallen. Dat laatste zou betreurenswaardig zijn voor de patiënten die baat hebben bij het medicijn, maar door de smallere indicatietoepassing er niet voor in aanmerking komen. En als opname in de sluis onvermijdelijk is, kunnen farmaceuten, zeker bij monopoliegeneesmiddelen, de prijs hoog inzetten in de wetenschap dat ze moeten onderhandelen met VWS over een korting voor opname in het basispakket.

Wij pleiten ervoor om bij de afweging of een geneesmiddel in de sluis komt, de kosteneffectiviteit (en niet alleen het kostenbeslag) mee te nemen en deze te relateren aan al bestaande of op korte termijn beschikbare concurrerende geneesmiddelen. Dit  om te voorkomen dat de gewenste concurrentie wordt verstoord of vertraagd. De initiële beoordeling van de kosteneffectiviteit en de concurrerende geneesmiddelen kan plaatsvinden op basis van al beschikbare informatie. Dit leidt tot een aanpassing van de beoordeling of een geneesmiddel wel of niet in de sluis wordt opgenomen. De selectie van sluisgeneesmiddelen valt hierdoor mogelijk anders uit met een hoger maatschappelijke resultaat.

Heine van Wieren, adviseur bij Tagliente en Johan Visser adviseur bij Equalis