De afgelopen jaren zie ik de afdeling Zorgadministratie in zorginstellingen steeds vaker plaatsmaken voor de afdeling Zorgcontrol. De naamswijziging van de afdeling lijkt een kleine verandering…

Zorgcontrol anno 2025

De afgelopen jaren zien we in zorginstellingen steeds vaker de afdeling Zorgadministratie plaatsmaken voor de afdeling Zorgcontrol. De naamswijziging van de afdeling lijkt een kleine verandering, maar is juist een fundamentele koerswijziging van de registratie- en declaratiefilosofie van de organisatie. Waar de administratieafdeling de focus had op het uit handen nemen van werk van de artsen, legt de controlafdeling ze nu terug bij de juiste verantwoordelijke door middel van functiescheiding, uitgaande van het ‘three lines of defence’ model.

De focus verschuift van achteraf de bron controleren naar vooraf de processen en risico’s beheersen. De afdeling moet daarom een paradigm shift maken en risicogericht leren denken. Dit vraagt van de medewerkers dat ze kritisch kijken naar hun eigen werkprocessen en hier transparant over zijn, ook richting de zorgverzekeraars. Middels een control framework maakt de organisatie een overzicht van de processen en risico’s typisch voor die organisatie en een plan hoe deze beheerst worden. De getroffen beheersmaatregelen worden op hoogte van risico geprioriteerd en de werking van de maatregelen wordt periodiek getoetst. Het totale plan zorgt voor beheersing van de gehele registratieketen.

Hard en Soft Controls

Zo hebben zorginstellingen de laatste jaren steeds meer controles ingebouwd om foute declaraties te voorkomen. Vaak zijn dit controles gebaseerd op wet- en regelgeving, eventueel aangevuld met interne (registratie)richtlijnen, die via controletools worden beheerst en via assurance worden getoetst. Dit zijn de zogeheten Hard Controls. De Soft Controls – het menselijke aspect – zijn daarbij een beetje vergeten.

De afgelopen jaren hebben we geleerd dat cultuur heel belangrijk is bij succesvolle organisatieveranderingen (zie het Rapport Berenschot uit 2016). Bijvoorbeeld bij fusies tussen organisaties en het implementeren van nieuwe EPD’s wordt een gedragsverandering van medewerkers gevraagd.

In het rapport staat dat ook de medisch specialist en de raad van bestuur bij het Zorgcontrolproces moet worden betrokken. Allen hebben een rol in het proces, moeten veranderen en verantwoordelijkheid nemen voor de juistheid en volledigheid van de declaratie. Bij het gaan beheersen van risico’s is het van belang te investeren in relaties en het maken van duidelijke afspraken. Er moet ruimte zijn voor het maken van fouten en met name om hierover te praten.

Vanuit dit cultuuraspect moet er een goede samenwerking zijn tussen Zorgcontrol en Functioneel Beheer. Omdat daarmee én risico’s kunnen worden ondervangen én mogelijk registratielast kan worden verminderd.

Interne controle functionaris

Daarnaast wordt in toenemende mate de functie van AO/IC functionaris ingericht. Een onafhankelijke specialist die adviseert over de administratieve organisatie en naar de raad van bestuur rapporteert over de interne controle. Verschillende organisaties hebben deze functie al ingevuld. In sommige gevallen wordt de functie opgesplitst. In dat geval is Zorgcontrol verantwoordelijk voor het beschrijven van de administratieve organisatie en interne beheersing door middel van beheersmaatregelen. En vervult een onafhankelijke interne controle functionaris de ‘third line of defense’.

Zorgcontrol wordt volwassen

De afdeling Zorgcontrol lijkt de pubertijd te ontgroeien en begint nu aan de fase van volwassenwording. Een volwassen afdeling is in staat zijn registratie en facturatieproces te beschrijven, de risico’s te herkennen en daarvoor passende beheersmaatregelen te treffen, deze periodiek te toetsen en hierover transparant te rapporteren richting interne en externe stakeholders.

Door middel van een juiste inrichting van het ‘three lines of defence’ model kan er een juiste, tijdige en volledige declaratieafhandeling plaatsvinden die in de eerste plaats prettig is voor de patiënten en daarnaast voor zorginstellingen en zorgverzekeraars, omdat dit de administratieve last achteraf verlaagt.

Auteur: Timo Spijkers – Accountmanager Zorg, Quoratio