Door Tessa Quanjel. Dit artikel maakt deel uit van de KiZ-special over de Juiste Zorg op de Juiste Plek. Naar de overzichtspagina

De Nederlandse regering staat voor de uitdaging om duurzame oplossingen te ontwikkelen die de snelgroeiende uitgaven aan de gezondheidszorg beperken zonder de toegankelijkheid en kwaliteit te schaden. In 2012 gaf de Taskforce Beheersing Zorguitgaven de aanbeveling ‘Verleen zorg op de juiste plaats’. De experts concludeerden dat veel zorg goedkoper in de eerste lijn kon worden geleverd in plaats van in het duurdere ziekenhuis. Substitutie van zorg moest volgens hen worden gestimuleerd en de    essentiële rol van de huisarts als poortwachter versterkt.

Daaropvolgend werd in de hoofdlijnenakkoorden in 2013 vastgesteld dat de zorgkosten van zowel de medisch specialistische zorg als de huisartsenzorg in de daarop volgende vier jaar maar beperkt mochten groeien. Substitutie van zorg was volgens de akkoorden een manier om de volumegroei in zorgkosten beheersbaar te houden. Huisartsenzorg mocht dus additioneel groeien als er sprake was van aantoonbare substitutie van zorg van de tweede naar de eerste lijn.

Proeftuinen ‘Betere zorg met minder kosten’

In 2013 heeft de toenmalige minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport negen regionale samenwerkingsverbanden aangewezen als proeftuinen ‘Betere zorg met minder kosten’. De proeftuinen werden aangemoedigd om diensten binnen de gezondheidszorg te herstructureren en nieuwe te ontwikkelen, afgestemd op de behoeften van de regio.

In de proeftuinen zijn de afgelopen jaren interventies opgezet die vaak als doel hadden de zogenoemde Triple Aim te verbeteren;  de gezondheid van de populatie en de kwaliteit van zorg tegen minder kosten.

Mijn proefschrift richtte zich op een interventie opgezet in één van de proeftuinen genaamd MijnZorg. Deze proeftuin is gelegen in de regio Oostelijk Zuid-Limburg. Het is een gezamenlijk initiatief van de huisartsenorganisatie HuisartsenOZL, het ziekenhuis Zuyderland Medisch Centrum, de burger- en patiëntenbelangen organisatie Burgerkracht Limburg en de zorgverzekeraar CZ. Eén van de interventies binnen de proeftuin is anderhalvelijnszorg (in het Engels: Primary Care Plus).

Verschillende verschijningsvormen anderhalvelijnszorg

Anderhalvelijnszorg is vorm van substitutie van zorg gericht op het verplaatsen van medisch specialistische zorg van de ziekenhuissetting naar de eerstelijnssetting. Het heeft als doel huisartsen te ondersteunen in hun rol als poortwachter en onnodige verwijzingen naar het ziekenhuis te voorkomen.

Anderhalvelijnszorg kent verschillende verschijningsvormen. Twee ervan komen in dit proefschrift aan de orde. Een van de deelstudies richt zich op een interventie waarbij onafhankelijk werkende internisten (twee)wekelijks aanwezig zijn in een huisartsenpraktijk voor het verlenen van consulten en het geven van behandeladviezen in het multidisciplinaire overleg van de huisartsenpraktijk.

Daarnaast richt het grootste deel van het onderzoek zich op de evaluatie van een anderhalvelijnscentrum waar medisch specialisten, in dit geval cardiologen, uit het ziekenhuis consulten geven in een anderhalvelijnscentrum. Huisartsen kunnen laagrisicopatiënten met laag complexe klachten verwijzen naar dit anderhalvelijnscentrum in plaats van naar het ziekenhuis. De cardioloog geeft vervolgens op basis van een of twee consulten en de benodigde diagnostiek een behandeladvies aan de huisarts. Bij anderhalvelijnszorg blijft de patiënt onder de regie van de huisarts. De  medisch specialist geeft advies als deskundige.

Inhouse internist 

De aanname dat een inhouse internist zouden leiden tot een afname van het aantal verwijzingen naar het ziekenhuis werd onderzocht middels retrospectieve trendanalyses. Het onderzoek was gebaseerd op verwijsgegevens van twee huisartsenpraktijken. Met een Autoregressive Integrated Moving Average-model is  de pre-interventieperiode vergeleken met de interventieperiode.

Wat bleek. was dat de interventie niet had geleid tot een significante afname van het aantal verwijzingen naar interne geneeskunde in het ziekenhuis. Tijdens een expertbijeenkomst gaven de betrokken huisartsen en internisten aan dat dit mogelijk kon worden verklaard door een toename van kennis over onderwerpen met betrekking tot interne geneeskunde. De nauwe samenwerking resulteerde in een leereffect voor de huisartsen. Die werden bijvoorbeeld beter in het herkennen van specifieke symptomen. Dit kan hebben geleid tot meer verwijzingen naar specialistische zorg in de ziekenhuissetting in plaats van minder.

Geschikte patiëntpopulatie

In de evaluatiestudie van het anderhalvelijnscentrum werd onderzocht welke persoonskenmerken, (cardiologie-gerelateerde) verwijzingsindicaties en redenen voor verwijzing  al dan niet geschikt zijn voor cardiologische zorg in een anderhalvelijnscentrum. Om substitutie van zorg te bereiken en te voorkomen dat anderhalvelijnszorg een tussenstation wordt, is het belangrijk om een geschikte patiëntenpopulatie te selecteren. Anderhalvelijnszorg is niet ontworpen voor patiënten die sowieso ziekenhuiszorg nodig hebben.

Uit deze studie bleek dat 23,1 procent van de patiënten die een consult hadden in het anderhalvelijnscentrum het advies kreeg om vervolgzorg in het ziekenhuis te ontvangen. 76,9 procent kreeg het advies om in de eerstelijnszorg te blijven. Verder bleek dat oudere en mannelijke patiënten en patiënten met de verwijsindicatie ‘Stabiele Angina Pectoris’ of ‘Dyspnoe’, en de reden voor de verwijzing ‘Bevestiging van ziekte’ of ‘Screening van onduidelijke pathologie’ een significant hogere kans hadden om het advies ‘Vervolg in ziekenhuissetting’ te krijgen.

Belangrijke voorspeller

Op basis van de statistieken lijken deze patiënten minder geschikt voor anderhalvelijnszorg. Het is waarschijnlijk efficiënter om patiënten met één of meer van deze voorspellers rechtstreeks te verwijzen naar gespecialiseerde zorg in de ziekenhuissetting. Daartegenover leek de reden voor de verwijzing ‘Ter geruststelling van de patiënt’ een belangrijke voorspeller van het advies ‘Vervolg in de eerstelijnszorg’. De resultaten van dit onderzoek kunnen een leidraad zijn voor de cardiologen en huisartsen om het verwijspatroon en de connectiviteit en afstemming van de zorg te verbeteren.

Kwantitatieve studie

Tot slot is in het proefschrift een kwantitatieve studie met een longitudinale observationele opzet beschreven. Het doel van deze studie was het in kaart brengen van de impact van het verlenen van cardiologische zorg in een anderhalvelijnscentrum op de dimensies van de Triple Aim. De onderzoekspopulatie bestond uit patiënten die werden verwezen naar de cardioloog in het anderhalvelijnscentrum (interventiegroep) of het ziekenhuis (controlegroep). De ervaren kwaliteit van zorg door patiënten werd gemeten aan de hand van vragen gebaseerd op de  Consumer Quality Index en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven met de gestandaardiseerde gevalideerde vragenlijsten zoals de EQ-5D-5L, EQ-VAS en de SF-12.

De patiënten ontvingen op drie meetmomenten een vragenlijst: namelijk vóór, direct na en drie maanden na het consult. De cardiologische zorgkosten werden berekend op basis van administratieve gegevens en hiervoor werden patiënten negen maanden gevolgd.

Veelbelovend voor ervaren kwaliteit

Anderhalvelijnszorg lijkt veelbelovend op het gebied van ervaren kwaliteit van zorg door patiënten. Alhoewel beide groepen een positief beeld lieten zien met betrekking tot patiëntervaringen met de zorg, scoorde anderhalvelijnszorg significant hoger op 26 van de 27 items. Voorbeelden waarop patiënten uit de interventiegroep een hogere score gaven, waren onder andere toegangstijd, wachttijd, aandacht van en uitleg door de cardioloog. Daarnaast toonde de studie aan dat anderhalvelijnszorg en reguliere ziekenhuiszorg leidden tot de dezelfde uitkomsten op het gebied van kwaliteit van leven.

Zorgkosten per patiënt lager

Verder bleek dat de gemiddelde cardiologische zorgkosten per patiënt significant lager waren voor patiënten die verwezen werden naar anderhalvelijnszorg  in vergelijking met patiënten die verwezen werden naar reguliere ziekenhuiszorg. Dit gold voor zowel de initiële kosten als voor de vervolgkosten gemeten tot en met negen maanden.

Op basis van deze studie is te concluderen dat anderhalvelijnszorg op individueel niveau leidt tot minder kosten. Hierbij moet wel vermeld worden dat dit nog weinig zegt over of anderhalvelijnszorg op regionaal en nationaal niveau leidt tot minder zorgkosten. Beschrijvende regionale trendanalyses lieten vooralsnog geen substitutie van zorg zien. Aangeraden wordt om nog diepgaand onderzoek te doen naar de lange termijn effecten van anderhalvelijnszorg op regionaal niveau, met name naar het effect op de zorgkosten en substitutie van zorg.

Tessa Quanjel is beleidsadviseur op de afdeling Strategie & Ondersteuning bij het Zuyderland Medisch Centrum 

————————————————————————————————————————

Literatuur

Quanjel T. (2020) Relocating specialist services from the hospital towards the primary care setting. An evaluation of Primary Care Plus based on the Triple Aim dimensions. (Dissertation) Maastricht University, Maastricht.

van den Bogaart E, Quanjel T, Kroese M, Spreeuwenberg M, Hameleers N, Westra D, Ruwaard D. Monitoring en evaluatie van substitutie van zorg in drie Limburgse proeftuinen. Evaluatierapport. 2019. Gildeprint. ISBN: 9789490411114

Quanjel TCC, Spreeuwenberg MD, Struijs JN, Baan CA, Ruwaard D. Substituting hospital-based outpatient cardiology care: the impact on quality, health and costs. PLoS ONE. 2019;14(5):1-14

van Hoof SJM, Quanjel TCC, Kroese MEAL, Spreeuwenberg MD & Ruwaard D. Substitution of outpatient hospital care with specialist care in the primary care setting: A systematic review on quality of care, health and costs. PLoS ONE. 2019

Quanjel T, Struijs J, Spreeuwenberg M, Baan C & Ruwaard D. Shifting hospital care to primary care: An evaluation of cardiology care in a primary care setting in the Netherlands. BMC Family Practice. 2018;19(1):55-62.

Quanjel TCC, Winkens A, Spreeuwenberg MD, Struijs JN, Winkens RAG, Baan CA, Ruwaard D. Does an in-house internist at a GP practice result in reduced referrals to hospital-based specialist care? A Dutch explorative study of a Primary Care Plus intervention. Scandinavian Journal of Primary Health Care. 2018;36(1)

Quanjel TCC, Spreeuwenberg MD, Struijs JN, Baan CA & Ruwaard D. Evaluating a Dutch cardiology primary care plus intervention on the Triple Aim outcomes: study design of a practice-based quantitative and qualitative research. BMC Health Services Research. 2017;17(1):628-638.