Het is de taak van de ACM om te controleren of samenwerking de concurrentie beperkt ten nadele van de afnemer. In de zorg gaat het dan met name om patiënten en verzekeraars. Bij deze taak moet in de eerste plaats worden bepaald of er daadwerkelijk sprake is van concurrentie. Het bewijs hiervoor moet de ACM leveren. In de praktijk wordt dit snel aangenomen en vervolgens gaat de discussie over de vraag of de samenwerking voldoende voordelen biedt voor de patiënt en verzekeraar. Deze voordelen moeten de samenwerkende partijen bewijzen.
Of er sprake is van concurrentie tussen ziekenhuizen wordt nauwelijks onderbouwd. In de economische literatuur en in ACM-zaken wordt gewezen op de mogelijkheid van selectieve inkoop. Er worden voorbeelden gegeven, maar de exacte mate van selectieve inkoop, de concrete interactie tussen patiënt, verzekeraar en ziekenhuis, de verschillende typen ziekenhuizen en zorg: daar wordt met een zeker gemak overheen gekeken.
Uit een inventarisatie blijkt dat er in veel gevallen weinig tot geen concurrentie is. Ziekenhuiszorg wordt nog in ‘bulk’ ingekocht met één bedrag voor alle behandelingen. Mogelijkheden tot selectieve inkoop zijn vaak beperkt door capaciteitstekort als gevolg van snelgroeiende vraag naar zorg, gebrek aan bruikbare informatie over de kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen en gebrek aan mogelijkheden om de patiënt te sturen.
Verzekeraars kopen soms wel selectief in bij veel voorkomende behandelingen die niet erg complex zijn (bijvoorbeeld staaroperaties), maar zelden bij weinig voorkomende complexe behandelingen zoals maag- en alvleesklierkanker. Patiënten en hun verwijzers kijken niet naar de prijs van dit soort behandelingen en beschikken evenmin over bruikbare kwaliteitsinformatie. Dit zijn serieuze aanwijzingen dat er vaak nauwelijks tot geen sprake is van concurrentie, zeker wat betreft hoogcomplexe, laagvolume zorg.
Dit verklaart ook waarom niet alleen ziekenhuizen, maar juist ook zorgverzekeraars aandringen op meer samenwerking. Zo kan via schaalvergroting kwalitatief betere en (kosten)efficiëntere zorg worden gerealiseerd. Ten onrechte aannemen dat er concurrentie bestaat, belemmert de totstandkoming van dit soort essentiële samenwerkingsvormen. Daarbij schrikken ook de hoge boetes die staan op overtreding van de mededingingsregels af. De huidige benadering belemmert daarmee ironisch genoeg prijs-kwaliteitsverbeteringen in de zorg, terwijl de mededingingsregels erop gericht zijn die juist te stimuleren.
De ACM zou er daarom goed aan doen in haar aangekondigde leidraad voor zorgsamenwerking heel expliciet uit te dragen dat het belangrijk is bij samenwerking tussen ziekenhuizen goed te bekijken of deze daadwerkelijk onderling concurreren voor de desbetreffende zorg. En als daarvan sprake is, in welke mate. In een tijd waar kostenbesparing en efficiëntie essentieel zijn om de zorgkosten in bedwang te houden, moet gebrek aan concurrentie worden herkend om waar mogelijk samenwerking juist aan te moedigen en niet af te schrikken.
Gulbahar Tezel is partner bij accountants- en belastingadviseurbedrijf PwC. Berend Reuder is partner in de praktijkgroep Mededinging & Gereguleerde Markten, bij advocatenkantoor Stek.
