Van de negen thans zittende grotere politieke partijen spreken vijf (PvdA, D66, SP, GroenLinks en ChristenUnie) zich uit voor een dienstverband van specialisten bij de raad van bestuur (rvb) van hun ziekenhuis. Er ontstaat dan een instelling zoals het ziekenhuis Bernhoven te Uden. Daar werken alle specialisten sinds maart 2015 in dienstverband. Twee specialisten maken deel uit van het directiecomité, naast een algemene directeur en directeuren voor financiën, hr en ict.
Verschillende verwachtingen
De PvdA hoopt met zo’n dienstverband de prikkel tot het aanbieden van overbodige zorg weg te nemen. D66 verwacht dat de rvb’s hierdoor sneller kunnen beslissen over bijvoorbeeld samenwerking met andere instellingen. Voor GroenLinks en de ChristenUnie is zo’n dienstverband een middel om specialisten onder de Wet normering topinkomens te brengen. De andere vier partijen (CDA, VVD, PVV en 50PLUS) besteden geen aandacht aan het dienstverband. Ik merk op dat het CDA-programma helemaal niets over ziekenhuizen en specialisten zegt. Alsof Nederland gezond blijft met alleen eerste lijn en mantelzorg. De VVD zwijgt eveneens over het dienstverband. Wel stimuleert haar minister Edith Schippers de overgang naar loondienst door voor elke specialist die hiertoe overgaat 100.000 euro beschikbaar te stellen.
Twee argumenten tegen snelle overgang
Er bestaan, volgens mij, twee argumenten tegen een overgang van specialisten naar een dienstverband in vier jaar tijd, de periode waarover de verkiezingsprogramma’s gaan. Ten eerste kan zo’n overgang dan alleen via onteigening van maatschappen, bv’s en andere rechtspersonen die specialisten hebben gevormd. Dat wordt een dure ingreep. Over 2014 bedroeg de winst van zelfstandig gevestigde specialisten 1,1 miljard. Het eigen vermogen in hun rechtspersonen is als vuistregel minstens zo groot. Welnu, Nederland zit niet te wachten op zo’n extra uitgave in de komende vier jaar. Dan liever extra geld voor langdurige zorg of dure medicatie. Het tweede argument is de ervaring van een overeenkomstige snelle overgang in het Zweden van 1970. Alle specialisten gingen op 1 januari van dat jaar over naar een dienstverband met behoud van een hoog inkomen: nivelleren was niet het doel van deze transitie. In de eerste jaren na 1970 gingen specialisten zich en masse houden aan de nieuwe gunstige arbeidsvoorwaarden voor werktijden, vakantiedagen en rechten op nascholing. Dit leidde tot grote maatschappelijke onrust en lange wachttijden. Uiteindelijk zijn alle Zweedse specialisten in loondienst gebleven, maar het scheelde niet veel of de gehele overgang was teruggedraaid. Vanwege deze twee argumenten is het beter om voor de overgang naar dienstverband drie regeerperioden oftewel twaalf jaar uit te trekken. Hoe ziet zo’n geleidelijke overgang eruit? Eerst wat CBS-feiten, voordat ik deze vraag beantwoord.
Gemiddelde winst versus balkenendenorm
Eind 2014 telde Nederland 19.500 werkzame specialisten. Hiervan werkte 43 procent in loondienst in academische en andere ziekenhuizen alsmede in instellingen voor geestelijke gezondheidszorg. In een maatschap of eigen bedrijf werkte 42 procent. Vijftien procent werkte deels voor eigen rekening én als werknemer. In Nederland bestaat dus ervaring met specialisten in dienstverband: er is bij deze overgang geen sprake van een innovatie. De gemiddelde winst van specialisten die voor eigen rekening werken, bedroeg in 2014 een bedrag van 194.900 euro. Hiervan zijn praktijkkosten afgetrokken maar nog niet de premies voor arbeidsongeschiktheid, inkomensderving en vervanging wegens ziekte. De balkenendenorm bedraagt 178.000 euro voor het jaar 2016. Het verschil tussen deze norm en de gemiddelde winst van een specialist van 194.900 euro is niet zo groot. Daarvoor een grote transitie organiseren naar loondienst is schieten met een kanon op een mug. Beter is het om de inkomens van enkele groepen van specialisten aan te pakken die boven de gemiddelde winst uitsteken. Het CBS noemt als voorbeelden anesthesisten, chirurgen, mdl-artsen en orthopeden. Maar dat kan (zonder een dienstverband te introduceren) via verlaging van dbc-tarieven.
Verleiden tot dienstverband
Van de specialisten werken thans 11.100 volledig of gedeeltelijk voor eigen rekening (57 procent van 19.500). Dat betekent dat de streefnorm wordt om gedurende twaalf jaar jaarlijks circa 900 specialisten te verleiden om tot een dienstverband over te gaan. Dat kan door elke nieuwe, pas afgestudeerde specialist een dienstverband aan te bieden dat 1. een redelijk inkomen, 2. goede werktijden, 3. dienende en niet-autoritaire bazen en 4. goede digitale ondersteuning tijdens het poliklinisch spreekuur garandeert. Volgens mij wil de nieuwe generatie van specialisten deze vier dingen graag. Reeds zittende specialisten zijn te verleiden tot een dienstverband indien zorgverzekeraars hun een gunstige business case aanbieden, waarin zowel de kosten van het dienstverband als de te verwachten reductie van overbodige zorg wordt meegenomen.
Om de vorderingen van de twaalfjarige overgang bij te houden zou jaarlijks een meting van werkdruk onder specialisten moeten plaatsvinden. Ik verwacht gunstige uitkomsten bij specialisten in dienstverband die tegen een lager inkomen kortere werkdagen en minder overbodige productie maken. Die uitkomsten werken dan als een stimulans voor anderen die aarzelen om de overstap te maken.
Dit is de vierde aflevering van een serie over verkiezingsprogramma’s van negen, grotere en thans zittende politieke partijen. Eerdere columns gingen over overeenkomsten tussen de programma’s, concurrentie tussen zorgverzekeraars en het eigen risico in de Zorgverzekeringswet. De volgende aflevering gaat over de ouderenzorg.
Alle specialisten over twaalf jaar in loondienst
Van de negen, thans zittende grotere politieke partijen, spreken vier (PvdA, D66, Groenlinks, en Christen Unie) zich uit voor een dienstverband van specialisten bij de raad van bestuur (rvb) van hun ziekenhuis Er ontstaat dan een instelling zoals het ziekenhuis Bernhoven te Uden. Daar werken alle specialisten sinds maart 2015 in dienstverband. Twee specialisten maken deel uit van het directiecomité, naast een algemene directeur en directeuren voor financiën, hr en ict.
De PvdA hoopt met zo’n dienstverband de prikkel tot het aanbieden van overbodige zorg weg te nemen. D66 verwacht dat de rvb’s hierdoor sneller kunnen beslissen over bijvoorbeeld samenwerking met andere instellingen. Voor Groenlinks en de Christen Unie is zo’n dienstverband een middel om specialisten onder de Wet normering topinkomens te brengen. De andere vijf partijen (CDA, VVD, PVV, SP en 50+) besteden geen aandacht aan het dienstverband. Ik merk op dat het CDA-programma helemaal niets over ziekenhuizen en specialisten zegt. Alsof Nederland gezond blijft met alleen eerste lijn en mantelzorg. De VVD zwijgt eveneens over het dienstverband. Wel stimuleert haar minister Edith Schippers de overgang naar loondienst door voor elke specialist die hiertoe overgaat 100.000 euro beschikbaar te stellen.
Twee argumenten tegen snelle overgang
Er bestaan, volgens mij, twee argumenten tegen een overgang van specialisten naar een dienstverband in vier jaar tijd, de periode waarover de verkiezingsprogramma’s gaan. Ten eerste kan zo’n overgang dan alleen via onteigening van maatschappen, bv’s en andere rechtspersonen die specialisten hebben gevormd. Dat wordt een dure ingreep. Over 2014 bedroeg de winst van zelfstandig gevestigde specialisten 1,1 miljard. Het eigen vermogen in hun rechtspersonen is als vuistregel minstens zo groot. Welnu, Nederland zit niet te wachten op zo’n extra uitgave in de komende vier jaar. Dan liever extra geld voor langdurige zorg of dure medicatie. Het tweede argument is de ervaring van een overeenkomstige snelle overgang in het Zweden van 1970. Alle specialisten gingen op 1 januari van dat jaar over naar een dienstverband met behoud van een hoog inkomen: nivelleren was niet het doel van deze transitie. In de eerste jaren na 1970 gingen specialisten zich en masse houden aan de nieuwe gunstige arbeidsvoorwaarden voor werktijden, vakantiedagen en rechten op nascholing. Dit leidde tot grote maatschappelijke onrust en lange wachttijden. Uiteindelijk zijn alle Zweedse specialisten in loondienst gebleven, maar het scheelde niet veel of de gehele overgang was teruggedraaid. Vanwege deze twee argumenten is het beter om voor de overgang naar dienstverband drie regeerperioden oftewel twaalf jaar uit te trekken. Hoe ziet zo’n geleidelijke overgang eruit? Eerst wat CBS-feiten, voordat ik deze vraag beantwoord.
Gemiddelde winst versus balkenendenorm
Eind 2014 telde Nederland 19.500 werkzame specialisten. Hiervan werkte 43 procent in loondienst in academische en andere ziekenhuizen alsmede in instellingen voor geestelijke gezondheidszorg. In een maatschap of eigen bedrijf werkte 42 procent. Vijftien procent werkte deels voor eigen rekening én als werknemer. In Nederland bestaat dus ervaring met specialisten in dienstverband: er is bij deze overgang geen sprake van een innovatie. De gemiddelde winst van specialisten die voor eigen rekening werken, bedroeg in 2014 een bedrag van 194.900 euro. Hiervan zijn praktijkkosten afgetrokken maar nog niet de premies voor arbeidsongeschiktheid, inkomensderving en vervanging wegens ziekte. De balkenendenorm bedraagt 178.000 euro voor het jaar 2016. Het verschil tussen deze norm en de gemiddelde winst van een specialist van 194.900 euro is niet zo groot. Daarvoor een grote transitie organiseren naar loondienst is schieten met een kanon op een mug. Beter is het om de inkomens van enkele groepen van specialisten aan te pakken die boven de gemiddelde winst uitsteken. Het CBS noemt als voorbeelden anesthesisten, chirurgen, MDL-artsen en orthopeden. Maar dat kan (zonder een dienstverband te introduceren) via verlaging van dbc-tarieven.
Verleiden tot dienstverband
Van de specialisten werken thans 11.100 volledig of gedeeltelijk voor eigen rekening (57 procent van 19.500). Dat betekent dat de streefnorm wordt om gedurende twaalf jaar jaarlijks circa 900 specialisten te verleiden om tot een dienstverband over te gaan. Dat kan door elke nieuwe, pas afgestudeerde specialist een dienstverband aan te bieden dat 1. een redelijk inkomen, 2. goede werktijden, 3. dienende en niet-autoritaire bazen en 4. goede digitale ondersteuning tijdens het poliklinisch spreekuur garandeert. Volgens mij wil de nieuwe generatie van specialisten deze vier dingen graag. Reeds zittende specialisten zijn te verleiden tot een dienstverband indien zorgverzekeraars hun een gunstige business case aanbieden, waarin zowel de kosten van het dienstverband als de te verwachten reductie van overbodige zorg wordt meegenomen.
Om de vorderingen van de twaalfjarige overgang bij te houden zou jaarlijks een meting van werkdruk onder specialisten moeten plaatsvinden. Ik verwacht gunstige uitkomsten bij specialisten in dienstverband die tegen een lager inkomen kortere werkdagen en minder overbodige productie maken. Die uitkomsten werken dan als een stimulans voor anderen die aarzelen om de overstap te maken.
Guus Schrijvers
Dit is de vierde aflevering van een serie over verkiezingsprogramma’s van negen, grotere en thans zittende politieke partijen. Eerdere columns gingen over overeenkomsten tussen de programma’s, concurrentie tussen zorgverzekeraars en het eigen risico in de Zorgverzekeringswet. De volgende aflevering gaat over de ouderenzorg.
Een insinuerend en politiek gekleurd artikel slecht onderbouwd. Niet gehinderd door enige kennis van de praktijk. Over welke overbodige zorg gaat het eigenlijk?
Kan Guus Schrijvers dit nuanceren cq onderbouwen?
Stemmingmakerij zoals bovenstaand gaat altijd vooraf aan verkiezingen, daarna hoor je er nooit meer iemand over. Loondienst leidt tot minder productie inderdaad en dan vooral ook van noodzakelijke zorg met de bekende wachtlijsten tot gevolg. Er zullen veel meer specialisten moeten bijkomen om de wachtlijsten enigszins in toom te houden, de productie ligt igv loondienst meestal substantieel lager in vergelijking met vrijgevestigde specialisten. Op zich is dat begrijpelijk, maar dan moet men wel eerst even een fors aantal extra specialisten opleiden. Dat duurt ook eventjes en kost een paar centen
Er loopt een serie op de BBC The hospital, geeft een onthullende inkijk in het NHS-systeem, maar door hun flegmatische instelling pikken de Engelsen dit allemaal, Duitsers zouden dit nooit accepteren(geven meer aan cure uit,de care(vph) loopt achter. De kwaliteit is in Engeland erg afhankelijk waar je woont.
Inmiddels is de Nederlandse gezondheidszorg op weg naar een nieuwe toekomst. Eenmalige consulten medisch specialist (ECMS) waarbij alleen de medisch specialist maar niet het ziekenhuis bijdraagt aan de zorg komen in zwang. Breed geörienteerde groepen specialisten die meerdere ziekenhuizen bedienen om zo goede kwaliteit in huis te houden zijn reeds ingericht. Medisch specialisten richten ZBC's van divers pluimage op om beter aan de vraag te voldoen. https://www.rontgendokters.nl/ is de laatste loot aan deze stam. Binnen ziekenhuizen worden met medefinanciering van de medisch specialisten zelf focusklinieken ingericht om meer tegemoet te komen aan de noden en wensen van de moderne patiënt/zorgconsument.
Het ziekenhuis als monoliet en de kunstmatige scheiding tussen eerste en tweede lijn heeft zijn langste tijd gehad. De zorg aan de patiënt wordt fluïde mede dankzij de zelfstandigheid van de medisch specialist. Binnen de ziekenhuizen zijn er inmiddels tussen de RvB's en de MSB's inmiddels goede samenwerkingsmodellen ingericht waarbij de gelijkgerichtheid is gewaarborgd.
Mijn vraag is dan wat dan de toegevoegde waarde van een loondienstmodel is terwijl de maatschappij inmiddels iets anders verlangt.
Guus Schrijvers en met hem vele leken ( waaronder de zgn portefeuille specialisten van de 5 politieke partijen) die aan de zijlijn staan suggereren dat vrij gevestigde medisch specialisten tov zij in loondienst onzinnige zorg leveren?! Van politieke partijen mag je zulke vooringenomenheid verwachten. Van een wetenschapper verwacht je onderbouwing met steekhoudende argumenten. Ik ken ze helaas niet. Het is derhalve symbool politiek. Een wetenschapper onwaardig.
In het verleden waren er zeker grote verschillen tussen specialismen. Echter sinds 2015 zijn er MSB's ontstaan waarin alle specialismen min of meer in één maatschap / cooperatie zitten. Via een (vrij ingewikkeld) verdeelmodel met benchmarking maakt het dan in het geheel niet meer uit welke specialisme je beoefent. 1 FTE anesthesist = 1 FTE dermatoloog (of welk specialisme dan ook) en genereert hetzelfde bedrag.
De DBC prijzen aanpassen wordt ook lastig omdat die geen honorariumcomponent meer bevatten. Sinds 2015 declareert het ziekenhuis bij de zorgverzekeraar en spreekt het MSB met het ziekenhuis af welk deel daarvan voor het MSB is.
Tenslotte, twee soorten artsen in een ziekenhuis waarbij de ene groep lange dagen maakt en de andere dag relaxte werktijden heeft lijkt mij ook geen goed model om rust in de ziekenhuizen te behouden.
Impliciet onderschrijft Guus Schrijvers dus de logica en/of noodzaak voor specialisten in loondienst bij ziekenhuizen. De zorg kijkt graag bij andere sectoren over de schutting, bijvoorbeeld als het gaat om kwaliteits- en veiligheidsmanagement. In dit kader is het ook interessant om te lezen wat Prof. de Ridder in NRC van 15jan. zegt over (de braindrain bij) 'Rijkswaterstaat wéét niks meer'. Dus inderdaad, hou de -publieke domein- primaire proces-kennis in (het zieken)huis, zou ik ook zeggen.