Zorgvisie publiceerde op 25 januari een artikel waarin de beroepsgroepen van OK-personeel vroegen om extra inzet van personeel op de OK om de 100.000 uitgestelde niet-spoedeisende operaties alsnog te kunnen uitvoeren.

De aanname bij deze oproep is dat alle mensen die op de wachtlijst staan ook echt geopereerd moeten en willen worden. Is die aanname correct? En staat iedereen op die wachtlijst daar terecht op? Om op een wachtlijst te komen voor een operatie heeft een arts in het verleden – in de tijd van overvloed – een operatie-indicatie gesteld en de beslissing genomen tot operatief behandelen. Nu leven we in een tijd van krapte. Het is heel wel mogelijk dat als je de wachtlijst opnieuw zou triëren, met de wetenschap dat er krapte heerst, de drempel om op die operatielijst te komen hoger ligt.

Verschillen in het aantal operaties

Indicatiestelling en besluitvorming zijn geen exacte wetenschap; getuige het feit dat er voor iedere denkbare ingreep grote verschillen zijn in het aantal operaties per 100.000 mensen per geografisch gebied, per ziekenhuis en per individuele dokter. Altijd bestaan over- en onderbehandeling naast elkaar. Ook situationele factoren en recente (negatieve) ervaringen spelen een rol in de indicatiestelling en besluitvorming.

Patiëntgebonden factoren

Behalve variabelen aan de kant van de arts of het ziekenhuis zijn er ook variabelen aan de kant van de patiënt. Voorbeelden van patiëntgebonden factoren zijn de context en voorkeur van de patiënt. Het is goed mogelijk dat bij een gelijkblijvende indicatie, de voorkeur en de context van de patiënt dominanter wordt en praktijkvariatie normaliseert tot uitsluitend demografische en pathofysiologische variatie.

Samen beslissen

De literatuur vertelt ons dat patiënten, mits goed geïnformeerd veel conservatiever zijn dan hun arts en dat als je samen beslissen echt een prominente plek geeft in het proces van besluitvorming je het percentage operaties met tientallen procenten kunt reduceren. Niet alle patiënten op de huidige wachtlijsten voor operatie hebben een dergelijk grondig samen beslissen traject doorlopen.

Gezondheidsschade versus gezondheidswinst

Niet opereren kan zowel gezondheidsschade als gezondheidswinst opleveren. Uit de literatuur blijkt dat een op de tien patiënten die we behandelen gezondheidsschade oploopt. Denk aan (blijvende) complicaties van een ingreep. Bij drie op de tien levert de interventie geen gezondheidswinst of overlevingswinst op. De literatuur leert ons dat als de gezondheidszorg stil komt te liggen de sterfte daalt. Logisch, want als er duizend patiënten op de wachtlijst staan voor een nieuwe heup, hebben die allemaal pijn bij het lopen. Een deel kan ook met pijnstillers adequaat worden geholpen. Als je die duizend patiënten opereert zullen er drie tot vijf aan de gevolgen van de operatie overlijden en een percentage zal door complicaties (loslating; infectie) juist slechter gaan lopen dan voorheen. Het overgrote deel zal uiteraard wel baat hebben. Maar het is goed te beseffen dat er naast een klein percentage wat schade oploopt door de wachttijd, ook een klein percentage is wat door de wachttijd juist beschermd wordt tegen iatrogene schade. De verhouding tussen die twee groepen is afhankelijk van de kwaliteit van het proces van indicatiestelling en besluitvorming. En zoals ik al schreef, indicatiestelling en besluitvorming zijn geen exacte wetenschap; zij zijn de uitkomst van een interactie tussen een patiënt en een zorgprofessional. Artsgebonden factoren, patiëntgebonden factoren en de context waarin het gesprek plaatsvindt, bepalen de uitkomst.

Anders kijken

De oplossing voor de 100.000 mensen op de wachtlijst is dus niet alleen het bijzetten van extra operatiepersoneel. We moeten terug naar de bron, opnieuw triëren met een bril van krapte en de patiënt beter betrekken in de besluitvorming. De triage kan door onafhankelijke professionals gebeuren (bij voorkeur uit een ander ziekenhuis) die de indicatie nog eens tegen het licht houdt. De lat om in aanmerking te komen voor een operatie kan naar boven opschuiven en dit kan zonder gezondheidsschade. De patiënten kunnen ondersteund met keuzehulpen, hun eerdere besluit tegen het licht houden en laten aansluiten op hun drijfveren en context.

Goedkopere werkwijze

Ik ben ervan overtuigd dat zowel de mensen die daarna hun operatie-indicatie behouden (komen sneller aan de beurt) als de mensen die afvallen (worden beschermd tegen het oplopen van gezondheidsschade) uiteindelijk beter af zijn. Alleen zo kun je mensen met veel klachten en een zwaardere indicatie naar voren halen. Bovendien is deze werkwijze ook nog eens veel goedkoper dan het simpelweg wegwerken van de volledige wachtlijst.

Door: Wink de Boer, internist/MDL-arts.