We zijn geneigd om de ggz te zien als een sector waar de marges altijd onder druk staan, met veel vraag, en weinig capaciteit vanwege arbeidsmarktvraagstukken. Maar blijkbaar zien private equity partijen dat anders. Zo maakt de Yes We Can Clinics nu bekend dat private equity fonds Holland Capital gaat deelnemen als investeerder.
Marc Van Houdenhoven betoogt in NRC dat er eigenlijk geen rol is voor private equity in de zorg omdat instellingen met een vergunning volgens de Wet Toelating Zorginstellingen geen winst mogen uitkeren aan aandeelhouders. Dat gebeurt echter wel. Een onduidelijk gedoogbeleid volgens hem, creatief gebruik van regelgeving zeggen anderen. Van Houdenhoven geeft Stepping Stone, Bergman en Equipe als voorbeelden van zorginstellingen die binnen de WTZi actief zijn en desondanks dividend uitkeren.

Ziekenhuis BV

Aanvullend aan zijn voorbeelden kan gewezen worden op het Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk. Dit ziekenhuis is medio 2014 van de rechtsvorm stichting naar de rechtsvorm BV gewijzigd met als aandeelhouder Zorg van de Zaak. Deze aandeelhouder heeft een achtergestelde lening van 12 miljoen euro verstrekt om het eigen vermogen te versterken en daarmee het ziekenhuis te redden. Over de lening wordt 6,16 procent rente geheven. Op deze wijze verkrijgt de aandeelhouder binnen de WTZi een vergoeding voor het verstrekken van risicodragend kapitaal. Zonder de investering van de aandeelhouder was er met zekerheid geen ziekenhuisvoorziening meer geweest in dit adherentiegebied.

Accent op rendement

Zoals al eerder gesteld in een bijdrage aan het Financieel Dagblad in september 2008 is er een aantal nadelen aan de intrede van private equity binnen de WTZi. Ervaringen in de commerciële sector laten zien dat private investeerders het accent leggen op rendement. Dit vereist portfoliokeuzes in een regio en de vraag is of deze oriëntatie past bij de maatschappelijke rol van zorgaanbieders. Daarnaast introduceren zij veelal financiële constructies die het inbrengen van eigen kapitaal combineren met het aantrekken van meer leningen. Dit werkt als een hefboom waardoor het rendement van het eigen vermogen wordt vergroot. Dat is goed voor de investeerder, maar slecht voor het ziekenhuis, omdat de balans met veel leningen wordt belast. De druk om op korte termijn financiële resultaten te boeken wordt daarmee groot. Deze manier om eigen vermogen en risicodragend kapitaal te vergaren is bepaald niet goedkoop.

Toegevoegde waarde

Er is dus reden genoeg om kritisch te zijn op de toegevoegde waarde van private equity binnen de WTZi. Maar het voorbeeld van het Rode Kruis Ziekenhuis toont aan dat het in specifieke cases wel een toegevoegde waarde kan hebben. De vraag is of banken de facto de enigen zijn die binnen de WTZi mogen verdienen aan het verstrekken van risicodragend kapitaal, of dat er ook ruimte is voor anderen. Omdat er op zichzelf geen schaarste is aan kapitaal, maar wel aan goede business cases, is het niet aannemelijk dat de rol van private equity binnen de WTZi gaat groeien. Het speelt nog steeds een hele kleine rol en bedient slechts een heel klein gedeelte van de zorgmarkt. In de medisch specialistische zorg niet meer dan 5 procent. Niettemin heeft de NZa aangegeven dat private equity betrokken was bij ruim 40 procent van de overnames in 2019.

Private equity is vooral zichtbaar in sectoren die op grond van de WTZi winst mogen uitkeren. En bij leveranciers en dienstverleners van zorginstellingen, zoals farmacie, ict, PNIL, bouw, et cetera. De focus op de WTZi is dan ook te smal als het gaat om de toegevoegde waarde van risicodragend kapitaal vanuit private equity. Daarnaast zien we veel effectieve en efficiënte onderaannemings- en leaseconstructies in domeinen als OK, Radiologie en Klinische Chemie. Bedrijven als Siemens, Philips en GE faciliteren daar de technologie , waardoor de investeringsdruk bij de ziekenhuizen minder groot wordt. Gelijktijdig gaan de kosten van de bedrijfsvoering op deze domeinen omlaag, doordat schaalvergroting leidt tot efficiencyvoordelen.

Vernieuwende samenwerkingsvormen

Kortom: private equity speelt een grote ondersteunende rol in de zorg. Het leidt tot minder investeringsdruk in de kapitaalintensieve cure, en tot effectieve en efficiënte dienstverleners aan zorginstellingen. We hebben een groeiende inzet van industriële bedrijven nodig om de zorg effectiever en efficiënter te maken. De NZa zegt dan ook in haar nieuwsbericht dat “het huidige zorglandschap vraagt om zorgaanbieders die het lef en het vermogen hebben om vernieuwende samenwerkingsvormen aan te gaan”.
In de governance van zorginstellingen binnen de WTZi speelt private equity daarentegen slechts een kleine rol. Hoewel het niet te verwachten is dat deze rol binnen de WTZi snel veel groter zal worden, is het wel een gerechtvaardigde vraag waarom alleen banken zouden mogen verdienen aan het verstrekken van risicodragend kapitaal.

Als we de toegevoegde waarde van private equity in de zorg integraal willen beoordelen is een ruime blik nodig, die de ondersteunende dienstverleners aan zorginstellingen ook omvat. En een minder eenzijdige blik op de vergoeding voor het verstrekken van risicodragend kapitaal.

Joost Zuurbier, senior consultant en partner bij Q-Consult Zorg, en programmaleider van de leergang Financieel Bestuur in de Zorg bij het Erasmus Centrum voor Zorgbestuur