1. Ten aanzien van het verplaatsen van zorg is het uiteraard een goed streven van de ACM om mogelijke drempelvrees bij de partijen in het veld weg te nemen, maar op basis van de casuïstiek tot nu toe is deze vrees feitelijk grotendeels onterecht. Er zijn immers niet of nauwelijks voorbeelden van ACM-besluiten met betrekking tot het kartelverbod die gewenste vormen van samenwerking tussen zorgpartijen in de weg zouden staan. Integendeel, via diverse informele zienswijzen, openbaarmakingen en uitspraken heeft de ACM zich juist positief uitgelaten over de mogelijkheden voor samenwerking in de zorg. In het kader van JZOJP is de informele zienswijze inzake de voorgenomen concentratie van complexe kankerzorg in de regio Utrecht uit 2016 hiervan bij uitstek een relevant voorbeeld.

Gepercipieerde belemmering

2. In de media hebben zorgaanbieders meermaals gezegd dat ACM een mogelijk belemmerende rol speelt in het tot stand komen van samenwerking. Een recente rondgang onder bijna 350 Nederlandse zorgbestuurders laat een vergelijkbare gepercipieerde belemmering zien. Dit onderzoek is uitgevoerd door de Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM) in samenwerking met de beroepsvereniging voor bestuurders in de zorg NVZD, de resultaten zullen verschijnen in een aankomende publicatie. Uit het onderzoek blijkt echter ook dat samenwerkingsverbanden in Nederland al op grote schaal plaatsvinden, onafhankelijk van de zorgsector of betrokken zorgaanbieders. Dus kan worden betwijfeld of de heersende perceptie dat effectieve samenwerking wordt belemmerd door de mededingingswet correct is.

3. Het is terecht dat de ACM bij de verplaatsing van zorg in het kader van JZOJP mededingingsrisico’s ziet die negatief kunnen uitpakken voor de publieke belangen. Voor goede en betaalbare zorg is het, net als op andere markten, van groot belang dat zowel de vragers als de aanbieders niet over te sterke machtsposities beschikken. Zo is het nog maar de vraag of de voordelen die met het verplaatsen van zorg beoogd worden in voldoende mate opwegen tegen de potentiële nadelen ervan, zoals hogere prijzen als gevolg van minder onderlinge concurrentie wanneer er sprake is van samenwerking tussen nabijgelegen partijen die op dezelfde (of sterk gerelateerde) productmarkt actief zijn. Het is dan ook van groot belang om als mededingingsautoriteit oog te houden voor het feit dat samenwerking tot gevolg kan hebben dat weliswaar de juiste zorg wordt geleverd aan de juiste patiënt op het juiste moment, maar dan wel tegen de verkeerde prijs. Onderzoek moet uitwijzen in hoeverre de risico’s voor prijsstijgingen door toegenomen onderhandelingsmacht die spelen bij fusies ook van toepassing zijn op samenwerkingsverbanden.

Zorgvuldig besluitvormingsproces

4. De ACM gaat ervan uit dat wanneer afspraken over de verplaatsing van zorg aan vijf cumulatieve voorwaarden voldoen, de betreffende verplaatsing ‘gericht is op het komen tot kwalitatief betere, beter toegankelijke en kostenefficiënte zorg’. Dit wil echter niet zeggen dat de betreffende verplaatsing ook daadwerkelijk leidt tot de genoemde verbeteringen. De constatering dat met de vijf voorwaarden is gewaarborgd dat de verplaatsing van zorg bijdraagt aan de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg is ons inziens te kort door de bocht. Een zorgvuldig besluitvormingsproces vormt geen garantie voor een maatschappelijk optimale uitkomst.

5. Een van de voorwaarden die de ACM stelt, is dat partijen de nagestreefde doelen in termen van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid zodanig moeten onderbouwen dat deze ‘meetbaar en achteraf toetsbaar zijn’. Dit is een goed streven, maar zal in de praktijk naar verwachting tot veel discussie leiden: over concrete indicatoren bestaat nog weinig consensus, en bovendien is iedere onderbouwing vooraf én iedere beoordeling achteraf van de verplaatsingseffecten inherent lastig en dus methodologisch kwetsbaar. Het meten en beoordelen van de met de verplaatsing van zorg nagestreefde doelstellingen is dan ook gemakkelijker gezegd dan gedaan. De effectiviteit van de voorwaarde gericht op publieke transparantie door openbaarmaking moet op voorhand daarom niet worden overschat.

Consumentenwelvaart

6. Een andere voorwaarde vereist ‘de betrokkenheid van patiëntenorganisaties die een bredere kijk hebben op het patiëntenbelang’. Nog afgezien van de vraag of patiëntenorganisaties voldoende zijn toegerust om de rol die hen hier wordt toebedeeld ook daadwerkelijk kunnen vervullen, geldt het volgende. Zogeheten consumentenwelvaart kan in de gezondheidszorg niet simpelweg worden afgemeten aan de welvaartseffecten die bepaalde vormen van samenwerking hebben voor de consumenten van zorg, oftewel de patiënten. De reden is dat zorgconsumenten geen reële prijs betalen als gevolg van het feit dat de kosten van zorg grotendeels worden vergoed door de verplichte zorgverzekering. De prijsgevoeligheid van individuele patiënten is dus uiterst gering. Daar komt bij dat wanneer patiënten een hogere prijs betalen deze wordt gespreid over alle verzekerden van dezelfde verzekeraar. Patiënten incasseren wel alle voordelen op het gebied van kwaliteit, maar de eventuele extra kosten worden gespreid over alle premiebetalers en zijn voor de individuele patiënt daarom verwaarloosbaar. De beoogde ‘bredere kijk’ van patiëntenorganisaties zal hierdoor in de praktijk waarschijnlijk vooral de onderdelen van de samenwerking betreffen die directe relevantie hebben voor de betrokken patiënten.

7. De voorwaarde dat zorgvuldig moet worden vastgelegd wat de inbreng is geweest van alle betrokken partijen en hoe deze inbreng wel of niet is meegenomen en meegewogen in de uiteindelijke afspraken om zorg te verplaatsen, getuigt van het belang dat wordt toegekend aan de input van stakeholders. Wij onderschrijven dit belang en zijn van mening dat vooral inkopers van zorg in staat moeten worden gesteld hun visie in te brengen. Een goed voorbeeld hiervan is de eerder genoemde casus rondom hoogcomplexe kankerzorg in de regio Utrecht. De belangrijke rol van de zorgverzekeraar, ook op zorginhoudelijk vlak, werd benadrukt door het feit dat op aanraden van een zorgverzekeraar werd afgeweken van de aanvankelijke verdeling van zorg. Op basis van wetenschappelijke inzichten zou een andere verdeling de voorkeur verdienen, een verzoek dat hierop door de aanbieders is ingewilligd.

Nieuwe zorgaanbieders

8. De voorwaarde dat partijen die betrokken zijn bij de verplaatsing van zorg niet mogen afspreken om de toetreding van nieuwe zorgaanbieders te verhinderen of anderszins te bemoeilijken laat onbenoemd dat ook bij afwezigheid van dergelijke expliciete afspraken toetreders de facto wel degelijk op achterstand kunnen komen te staan.

9. Het is toe te juichen dat de ACM expliciet opmerkt dat zij ook zelfstandig kan besluiten een onderzoek te starten als de signalen daartoe aanleiding geven. Anders dreigt namelijk een ondertoepassing van de Mededingingswet met alle risico’s van dien.

10. Als de Mededingingswet wordt overtreden, dan kan de ACM partijen in het uiterste geval vragen om de verplaatsing van zorg terug te draaien. Een dergelijke ontvlechting kan in de praktijk onwenselijk zijn vanwege hoge kosten, coördinatieproblemen en schadelijke effecten voor de patiëntenzorg. Om de voormalige minister van VWS, Edith Schippers, te citeren toen zij tijdens een algemeen overleg in de Tweede Kamer werd gevraagd de fusie van de ziekenhuizen in Goes en Vlissingen bij gebrek aan resultaat weer ongedaan te maken: “Ik kan de fusie niet terugdraaien. Dat heb je met eieren die je klutst. Die kun je niet meer terugpakken uit de pan. Dat is meestal een tamelijk dramatische exercitie.” Dit pleit ervoor om de potentiële voor- en nadelen van verplaatsing van zorg vanuit mededingingsperspectief kritisch te beoordelen, ondanks het feit dat JZOJP een breed maatschappelijk en politiek-bestuurlijk gedragen streven is.

Gewenste uitkomsten

Tot slot: het verdient aanbeveling om bij zowel de evaluatie van de beleidsregel in 2022 als de aangekondigde jaarlijkse beoordeling van een aantal casussen naast de collega-toezichthouders, NZa, IGJ, ZiNL, ook onafhankelijke experts vanuit verschillende disciplines te betrekken. De cruciale vraag welke samenwerkingsverbanden wel of niet tot de gewenste uitkomsten leiden, en welke kritische succes- en faalfactoren daarbij dan precies van belang zijn, is vooralsnog immers nog niet beantwoord.

Marco Varkevisser is hoogleraar, Wouter van der Schors is promovendus en Erik Schut is hoogleraar. Allen zijn werkzaam bij Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM).