Minister Bruins heeft op 19 februari in een brief aan de Tweede Kamer zijn standpunt met betrekking tot het rapport van de Commissie Transparantie en Tijdigheid. Hij geeft een brede beschouwing over het rapport van betreffende commissie waarin concrete voorstellen worden gedaan om tot een meer transparantere en snellere kosteninformatie te komen. Tijdige en transparante informatie is zeker een vereiste om een effectief beleid te kunnen voeren. Ik wil in deze blog er een element uithalen dat in mijn ogen essentieel is, juist ook met betrekking tot de andere aanbevelingen en de reactie van de minister. Dat is de definitie van de zorguitgaven. De commissie heeft zich conform de opdracht vooral gericht op de medisch-specialistische zorg en de curatieve geestelijke gezondheidszorg. In deze blog doe ik dat ook. De commissie stelt voor om de definitie van de zorguitgaven te veranderen: van ‘de schadelast van zorgverzekeraars’ naar ‘de opbrengsten van zorgverzekeraars’. Dit is een van de centrale elementen uit het advies van de commissie. De minister neemt dit belangrijke onderdeel van het advies niet over. Helemaal mee eens. Maar met zijn besluit om de definitie te laten zoals die nu is, ben ik het helemaal oneens.

Beheersbaarheidsvraagstuk

De huidige definitie van zorguitgaven als ook het voorstel van de commissie gaan uit van een belangrijke rol van de zorgverzekeraars, ook met betrekking tot het beheersbaarheidsvraagstuk. Daar ben ik het weliswaar mee eens, alleen liggen aan het beheersbaarheidsvraagstuk de uitgaven van de zorginstellingen ten grondslag, in dit geval dus de uitgaven van ziekenhuizen en ggz-instellingen. De premies, nominaal en inkomensafhankelijk, alsook de rijksbijdragen voor de premies van kinderen en anderen, zijn een afgeleide hiervan. De nominale premies van een zorgverzekeraar worden gebaseerd op ramingen van de zorguitgaven van de zorginstellingen en het deel van die zorguitgaven dat voor rekening komt van de betreffende zorgverzekeraar. (Ik kom later nog kort terug op het onderhandelproces tussen zorginstellingen en zorgverzekeraars.) Daarom stel ik voor om de zorguitgaven te baseren op de opbrengsten zoals die in elke jaarrekening van ziekenhuizen en ggz-instellingen per 1 juni van het daarop volgend jaar publiekelijk worden gepubliceerd. We moeten in deze opbrengsten niet de opbrengsten uit onderlinge leveranties, en subsidies meenemen. Die worden volgens de voorschriften voor het opstellen van een jaarrekening altijd apart vermeld.

Hoofdlijnenakkoorden

De minister geeft in zijn reactie aan dat hij blijft werken met een vast uitgavenplafond en lastenkader. Ik neem aan dat hij zich hierbij ook laat leiden door afspraken hieromtrent in de hoofdlijnenakkoorden. De hoofdlijnenakkoorden gaan uit van een uitgavenplafond voor de zorginstellingen, middels bijvoorbeeld een maximumstijgingspercentage in de contractering. Daarnaast worden in die akkoorden ook afspraken gemaakt over de kwaliteit van zorg, innovatieprogramma’s, en dergelijke. Deze akkoorden zijn vervolgens ook de basis voor de onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorginstellingen. Het betreft dus de opbrengsten voor de zorginstellingen. Dat is ook logisch. Immers de opbrengsten voor de zorginstellingen zijn de schadelast voor de zorgverzekeraars. In de jaarrekeningen van de individuele ziekenhuizen en ggz-instellingen worden deze opbrengsten gerapporteerd. In de opbrengsten is ook de ‘mutatie onderhanden werk’ verrekend, wat de zorginstelling redelijk goed in beeld heeft, omdat men hier reeds meerder jaren ervaring mee heeft. Ook de zogenoemde zelfonderzoeken van de dbc/DOT-administratie geven hierbij belangrijke informatie over de betrouwbaarheid van de kosteninformatie. De externe accountant controleert de gehele administratieve organisatie in kader van de goedkeurende verklaring voor de jaarrekening en zet er zijn handtekening onder. En ik kan ook uit eigen ervaring vertellen dat dit zeer zorgvuldig en grondig wordt gedaan.
In dit verband is het belangrijk te wijzen op de ontwikkeling van horizontaal toezicht, zodat ook zorgverzekeraars goed inzicht hebben in de interne administratieve processen binnen de ziekenhuizen en de ggz-instellingen. Dat horizontale toezicht is gericht op correct registreren en rechtmatig declareren. Dat impliceert dat individuele zorgverzekeraars zich voor hun eigen informatie op deze gegevens kunnen baseren, bijvoorbeeld voor het calculeren van de nominale premies.
Natuurlijk spelen bij het beheersingsvraagstuk ook andere factoren een rol, maar die spelen ook bij de aanbeveling van de commissie om de zorguitgaven te definiëren als ‘opbrengsten van de zorgverzekeraars’. En die spelen even goed bij de keuze van de minister om de huidige definitie van de zorguitgaven als ‘schadelast van de zorgverzekeraars’ te handhaven. Met de keuze voor ‘de opbrengsten van ziekenhuizen en ggz-instellingen’ wordt de informatie echter zowel voor zorgverzekeraars als voor de overheid degelijker en stabieler en komt bovendien veel tijdiger en sneller ter beschikking.
In de huidige jaarrekeningen van ziekenhuizen en ggz-instellingen worden de opbrengsten meestal niet gespecificeerd naar individuele zorgverzekeraars. Dat is natuurlijk wel relevant, maar is administratief geen enkel probleem omdat de opbrengsten worden gebaseerd op de afspraken en de realisaties met de individuele zorgverzekeraars. Als dit om concurrentie en karteloverwegingen niet zou mogen, kan het ziekenhuis deze informatie ook rechtstreeks aan de individuele zorgverzekeraar doorgeven. Wel is het van belang dat de opbrengstverantwoording ook gesplitst wordt naar de verschillende wettelijke kaders, zoals ZvW, Wlz, Wmo, enz. In het kader van de doorontwikkeling van het horizontaal toezicht heeft bovendien de individuele zorgverzekeraar in de opbrengstverantwoording een volledig inzicht.

Contracteringsproces

Ook wil ik nog een opmerking maken over het feitelijke verloop van de contractering tussen ziekenhuizen/ggz-instellingen en de zorgverzekeraars. In de meeste gevallen komt uit het onderhandelproces een totaalbedrag per individuele zorgverzekeraar voor het komend jaar. In het onderhandelproces wordt gesproken over volumes van vorig jaar, verwachtingen voor komend jaar, er wordt onderhandeld over tarieven, kortingen, opslagen voor inflatie, over doorleverplicht, enzovoorts. Nadat de totaalbedragen overeengekomen zijn, vindt nog uitvoerig overleg plaats tussen de administratieve afdelingen van de zorginstelling en de zorgverzekeraar over de vertaling van het totaalbedrag in ‘verrekentarieven’, opdat de instelling kan gaan declareren. Deze overeenstemming is er meestal pas enkele maanden in het nieuwe jaar. De DOT-tarieven zijn dus veel meer ‘verrekentarieven’ dan echte onderhandeltarieven. De overeengekomen bedragen zijn het uitgangspunt voor de interne begroting van de instelling voor het komend jaar. Het contracteringsproces vindt plaats in het najaar en is dus voor de zorgverzekeraar , naast de cijfers uit de jaarrekeningen van de zorginstellingen die men per 1 juni ter beschikking heeft, relevante informatie voor de vaststelling van de nominale premies.
In het kader van de discussies over het zorgstelsel alsmede de onderhavige discussie wordt meestal sterk de nadruk gelegd op de Zorgverzekeringswet (2006), waardoor de discussie over de definitie van de zorguitgaven ook vrijwel alleen vanuit de ZvW bekeken wordt. Maar de Wet marktordening gezondheidszorg alsmede de Wet toelating zorginstellingen zijn eveneens relevant. Zij bepalen in belangrijke mate het institutioneel kader (inclusief de financiën) en ook de gegevensverstrekking zoals ik die heb geschetst. En deze twee wetten zijn veel meer gericht op de zorginstellingen en hun functioneren. Dit is mede een argument om juist wel te pleiten voor een nieuwe definitie van de zorguitgaven.

Guus van Montfort, hoogleraar UT Enschede