Op 5 juli promoveerde Renze Portengen op een interessant proefschrift, getiteld Beleidsdynamiek en schaalpolitiek. Opkomst van de menselijke maat in schaalbeleid. Portengen maakt een uitvoerige analyse van het schaalbeleid van de overheid in drie sectoren: gemeenten, onderwijs en ziekenhuizen. Een van de conclusies die ik op basis van zijn analyse wil trekken is dat het schaalbeleid van de overheid, zeker wat de ziekenhuizen betreft, alleen wordt gedreven door kostenbeheersingsdoeleinden en niet door inhoudelijke overwegingen. Deze laatste hebben een voor de overheid sterk autonoom karakter.

Portengen constateert grote verschillen tussen het schaalbeleid van de overheid in de genoemde drie sectoren en de werkelijke ontwikkelingen in schaalgrootte. Het aantal ziekenhuizen is afgenomen en het gemiddelde aantal bedden per ziekenhuis is sterk toegenomen. Voor de overheid was beddenreductie een belangrijk beleidsinstrument voor kostenbeheersing en hieraan gekoppeld een bouwplafond. Men kreeg een vergunning voor (vervangende) nieuwbouw als die plaatsvond in de context van het opheffen van twee of meerdere ziekenhuizen/locaties en integreerde in het nieuwe ziekenhuis. Dit heeft inderdaad geleid tot minder ziekenhuizen en in totaliteit minder bedden.

Gering effect beddenreductie op kosten

Maar heeft de overheid haar kostenbeheersingdoelstelling met dit beddenreductie-instrument wel bereikt? Het beddenaantal als indicator voor schaal is in de loop der tijd steeds minder relevant geworden. Het totale budget en de omvang en diversiteit in functies zijn veel relevanter voor de schaal geworden. Niet alleen de grotere ziekenhuizen zijn groter geworden, dat geldt evenzeer voor de kleinere ziekenhuizen. De totale ziekenhuiskosten zijn in de afgelopen dertig a veertig jaar sterk gegroeid. Portengen citeert minister Borst, die voorspelde dat er circa veertig algemene ziekenhuizen overblijven. Daarin zou zij wel eens gelijk kunnen krijgen. Waar het ziekenhuizen betreft die hoogwaardige, complexe en acute zorg verlenen, zouden het er wel eens veel minder dan veertig kunnen worden. We zien dat ziekenhuizen en specialisten onderling afspraken maken op het gebied van onder meer urologie, cardiologie en oncologie over functieverdeling en concentraties. Deze afspraken zijn meestal mede gebaseerd op de volumenormen van de wetenschappelijke verenigingen. Onderzoek naar de mate waarin dit voorkomt zou wel eens kunnen laten zien dat er veel meer concentratie van zorg plaatsvindt dan we denken. Deze vorm van concentratie is uit oogpunt van kwaliteit en doelmatigheid zeker positief te noemen. Ik denk wel dat als concentraties meer in onderlinge samenhang en afstemming tussen ziekenhuizen zouden worden afgesproken, expertises en dure infrastructuur nog beter zouden kunnen worden benut.

Toename zelfstandige behandelcentra

Portengen maakt in zijn proefschrift melding van de sterke toename van het aantal zelfstandige behandelcentra (zbc’s) buiten de ‘klassieke’ ziekenhuizen. (Overigens kunnen de algemene ziekenhuizen ook niet meer als klassiek worden aangeduid.) Inmiddels zijn er ruim 350 zbc’s met een omzet van circa 700 miljoen, grotendeels verzekerde zorg. Dit is een vorm van schaalverkleining. De zbc’s zijn gespecialiseerd in een zeer beperkt aantal functies; ze zijn groot in specifieke functies. Een gespecialiseerde oogkliniek bijvoorbeeld is vaak vele malen groter dan de oogheelkundemaatschap in een algemeen ziekenhuis.

Toename zelfzorg

Maar er is nog een andere ontwikkeling, die leidt tot nog veel meer ‘ziekenhuizen’. Dat is niet zozeer de substitutie van ziekenhuiszorg naar de eerste lijn, maar naar de nulde lijn. In een eerder blog schreef ik al over deze ontwikkelingen die niet ingegeven zijn door overheidsbeleid maar door technologische ontwikkelingen en/of ontwikkelingen bij patiënten onder het kopje Toekomstig ziekenhuislandschap: cliënt en technologie. Zoals we allemaal onze eigen bankier worden (door internetbankieren), onze eigen postbode (door mailverkeer), onze eigen energieproducent (door zonnepanelen op het dak), onze caissière bij de supermarkt (doordat we zelf gaan scannen en afrekenen), zo worden we ook (deels) onze eigen zorgverlener. Dat geldt nog niet voor iedereen, maar doordat de huidige generatie beter is opgeleid dan de vorige en in een betere economische positie verkeert dan de vorige generatie, zal dit fenomeen ook in de zorg verder toenemen. En dat heeft weer consequenties voor de organisatie van de zorg.
Het klassieke onderscheid tussen zorgvragers en zorgaanbieders, tussen consumenten en producenten gaat vervagen. Het model van de prosument in de zorg gaat ontstaan. Dat heeft ook weer groot effect op het schaaldenken. We zien we een ontwikkeling van ‘voor de patiënt’, via ‘met de patiënt’, naar ‘door de patiënt’. Daardoor ontstaan ook andere soorten patiëntenorganisaties, zoals burgerinitiatieven, zorgcoöperaties, ledenverenigingen van thuiszorgorganisaties, gepensioneerdenverenigingen, en zo meer.

Schaalgrootte in context

Het is dus van groot belang om het denken over schaalgrootte te plaatsen in de context van veranderingen in het ziekenhuis-/zorglandschap. Deze veranderingen worden veel meer aangedreven door technologische ontwikkelingen en maatschappelijke ontwikkelingen dan door inhoudelijk overheidsbeleid. Het overheidsbeleid zou op deze ontwikkelingen moeten inspelen en zelfs anticiperen. Het zou zich moeten richten op toegankelijkheid van deze ontwikkelingen voor alle burgers.

Guus van Montfort, emeritus hoogleraar Bedrijfseconomie Zorg en Medische Technologie aan de Universiteit Twente.