Er wordt veel geklaagd in de zorg. Door velen en over zeer veel thema’s. Het geklaag is vaak terecht. Bijvoorbeeld over de sterk toenemende bureaucratie die soms geen enkele functie of nut heeft. Denk bijvoorbeeld aan ROM-registratie in de ggz.
Soms wordt dit dan weer goedgepraat door op zich interessante maar niet ter zake doende argumenten. Met betrekking tot de ROM wordt dan het argument gebruikt dat het toch wel een efficiënt systeem is omdat het berust op eenmalige registratie of registratie aan de bron.
Op zich is het goed om iets zo efficiënt mogelijk uit te voeren. Maar dat wil niet zeggen dat het daarmee dan ook nuttig is en dat de ‘toegevoegde waarde van het systeem’ opweegt tegen de inspanningen van de registratie, hoe efficiënt ook opgezet en uitgevoerd.

Registratiesystemen

En natuurlijk wil ik hierbij meteen aantekenen dat er ook vele data-registratiesystemen zijn die absoluut nuttig en zinvol zijn, zelfs als deze inefficiënt zijn opgezet. Het is toch relevant dat er in een zorginstelling een registratiesysteem is op basis waarvan er bij zorgverzekeraars kan worden gedeclareerd.
Ook is het nuttig en zinvol als er patiëntendossier is waarin zorgprofessional en cliënt vastleggen wat er gebeurd is, wanneer er nieuwe activiteiten zijn gepland, wat het effect is van bepaalde behandelingen (bijvoorbeeld laboratoriumuitslagen, MRI-scans, enzovoorts).
‘Leren en verbeteren’ begint bij het ‘weten wat je doet’. Er valt hier nog veel meer over te vertellen. Maar dat past niet zo goed in het kader van deze blog.

Het primaire zorgproces

Organisatieadviseur Wouter Hart maakt onderscheid tussen ‘leefwereld’ en ‘systeemwereld’. In termen van de zorg heeft de leefwereld meer betrekking op de directe zorgverlening, de relatie tussen de individuele cliënt, bijvoorbeeld mevr. Janssen en haar zorgprofessional(s). De systeemwereld gaat over het management in de ziekenhuizen, de zorgverzekeraars, de overheid, de wet- en regelgeving, enzovoorts.

In de discussies over de ‘directe zorg’ gaat het vaak over de wet- en regelgeving, de bemoeienis van zorgverzekeraars, enzovoorts. En dat is soms terecht, maar ook wel erg jammer. Want mijn ervaring is dat, als het gaat over de ‘vermindering van de bureaucratie’, het meestal uitmondt in een verbetering van de ‘efficiency’ van de opzet en uitvoering van de registraties (bijvoorbeeld eenmalige registraties voor verschillende doeleinden).
Op zichzelf is efficiencyverbetering niet verkeerd. Maar efficiencyverbetering van ‘nutteloze’ registraties is niet effectief, want er is geen toegevoegde waarde van deze ‘efficiënte’ inspanningen. Deze discussies leiden dan ook meestal niet tot minder, maar tot meer bureaucratie.

Discussies over zorg

De titel van deze blog is ‘Kijken naar de zorg is kijken naar de werkelijkheid’. Dit lijkt een open deur. Maar dat is het niet altijd, immers lees de media, ook Zorgvisie en Skipr. Als men schrijft over de zorg, gaat het meestal na twee zinnen over ‘stelsel-aspecten’. Maar er is ook een andere ‘werkelijkheid‘. Er zijn daarvan ook vele mooie voorbeelden.

Ik verwijs bijvoorbeeld naar Lianne Janssen, dialyseverpleegkundige in het Máxima Medisch Centrum in Veldhoven. Zij vertelt in een interview hoe zij – vooral op basis van de input, ideeën en voorstellen van de cliënten zelf – de dialyse-afdeling heeft gereorganiseerd. De cliënten regelen nu veel meer zelf (eigen regie) en doen ook veel meer zelf (bijvoorbeeld de cliënt sluit zichzelf aan de spoelapparatuur aan). De cliënt plant de verpleegkundige en niet andersom (dus geen patiënten-planning maar medewerkersplanning). De cliënt plant – via internet – zijn eigen voorziening en niet andersom. Dit is een voorbeeld dat we kunnen uitbreiden met zeer veel andere.

Prestatie-bekostiging

Wat zegt dit nu in relatie tot het centrale thema van dit blog? Deze nieuwe vorm van zorg past in geen enkele DBC, is personalistisch en individueel-context gebonden.
Lianne heeft van tevoren geen toestemming gevraagd aan de raad van bestuur. Zij is gewoon met de cliënten aan de slag gegaan om de zorg voor hen te verbeteren. En dat is gelukt. Nu is het zo – en gelukkig maar – dat er vele Liannes zijn. Het betekent dus dat er een muurtje staat tussen het externe prestatie-bekostigingssysteem (de ‘allocatie’ van de middelen) en de inzet van middelen op cliëntniveau binnen het ziekenhuis (de ‘aanwending’).

Deze wijze van werken past binnen de wijze waarop in de praktijk het prestatie-bekostigingssysteem wordt gehanteerd. Namelijk als een budgetsysteem, met grote interne substitutievrijheid. En die vrijheid  c.q. ruimte is ook nodig omdat je van buiten het ziekenhuis de interne aanwending niet kunt sturen, tenzij je een nog veel bureaucratischer wil.
Het is zelfs op totaal ziekenhuisniveau niet goed mogelijk om die specifieke aanwending te sturen. Wel worden er met behulp van een interne budgetteringssystematiek (financiële) kaders afgesproken waarbinnen die specifieke aanwending plaatsvindt. Er is dus eigenlijk sprake van een ‘cliëntgebonden’ aanwending van de beschikbare middelen. Immers wordt de aanwending mede bepaald door de cliënt door meer eigen regie, meer eigen planning en (deels) zelfs uitvoering.

De praktijk is zo gek nog niet

In systeem-termen ziet men niet wat er in werkelijkheid gebeurt. Men kan de dynamiek op cliënt-zorgprofessional niveau niet vertalen in ‘systeem-termen’ zoals DBC/DOTjes, daarvoor is het te personalistisch, te divers, enzovoorts. Men moet dus budgetafspraken maken, die ruimte geven aan deze dynamiek. Een dynamiek die overigens toch gewoon plaatsvond en plaats blijft vinden, maar die wel een sterke impuls kan krijgen door een ‘nieuw’ bekostigingsmodel.

Dus maak niet een ‘knelpuntenanalyse’ van het systeem, maar kijk naar de dynamiek in de zorg, dus de relatie tussen cliënt en zorgprofessional. Ga kijken hoe je het systeem / stelsel daarop moet aanpassen.

We hebben gezien dat in de praktijk de dynamiek cliënt/zorgprofessional dominant is en dat het ‘systeem’ zich daarop aanpast, zij het met grote moeite en krakend en piepend. Het tien puntenplan biedt daarvoor de handvatten. Dat is dus echt geen grote verandering ten opzichte van hoe het in de praktijk gaat. Alleen het wordt voor de praktijk makkelijker en veel minder administratieve lastendruk.

Voor de stelsel/systeem partijen is de verandering echter wel groter. (Des-)incentives zijn er nog steeds, maar ze zijn wel anders dan in het zogenaamde ‘prestatiebekostigingssysteem’. Ze sluiten beter aan bij datgene wat we in de praktijk zien.

Door Guus van Montfort

Prof Dr. Guus van Montfort heeft een achtergrond in bedrijfseconometrie en ervaring op het gebied van ziekenhuisbeleid, conflicthantering en organisatiestructuren. Als hoogleraar aan de Katholieke Universiteit Brabant en Erasmus Universiteit Rotterdam combineerde hij deze vakgebieden. Van Montfort deed als bestuurder en toezichthouder ruime ervaring op in het zorgdomein en is momenteel werkzaam als Professor of Health Economics & Medical Technology aan de University of Twente.