Een tweetal – in mijn ogen – goede en ‘nuchtere’ publicaties van het Centraal Planbureau. Het eerste is een rapport , getiteld Naar een effectieve inkoop binnen het sociaal domein, over de zorginkoop door gemeenten voor maatschappelijke ondersteuning, hulp bij het huishouden, ambulante en specialistische jeugdhulp, en zo meer.
Men komt tot de conclusie dat door de inkoop van een ruim aanbod voor bepaalde zorgsoorten (zoals maatschappelijke ondersteuning , hulp bij het huishouden en ambulante jeugdhulp) tegen uniforme tarieven de keuzemogelijkheden van cliënten veel meer tot hun recht komen en dat de kostenbeheersing hierdoor zo niet makkelijker, toch zeker niet moeilijker wordt . En beslist veel minder bureaucratisch. De gemeenten zullen op die manier, naast de tariefstelling, veel meer een ‘license to operate’-achtige rol vervullen.
De tweede CPB-publicatie is een discussiestuk getiteld Does managed competition constrain hospitals’ contract prices?; zie ook artikel in ESB) over de grote prijsverschillen tussen ziekenhuizen, ondanks concurrentie. Het artikel beschrijft dat er niet alleen een zeer grote variatie is in prijzen/tarieven per dbc/dot-patiënt, maar dat deze ook een grote willekeur vertonen. De auteurs kunnen geen systematisch verband ontdekken met de mate van competitie tussen ziekenhuizen of het type dbc/dot of de kostprijzen in de ziekenhuizen. Uitgaande van de veronderstelling dat er echte onderhandelingen plaatsvinden tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars over tarieven per dbc/dot, zou men verwachten dat systematische verbanden zijn te ontdekken. Maar – ik heb het hier eerder geconstateerd – evenals Jaap van den Heuvel in zijn oratie aan de UVA – daar is geen sprake van.

Materieel gezien is er nog steeds sprake van een budgetsysteem, zoals we dat vanuit de jaren negentig kennen. Maar dan niet voor het totale ziekenhuis, maar van een budget per zorgverzekeraar per ziekenhuis. Het budget wordt vertaald in ‘verrekentarieven’ om dat budget per zorgverzekeraar te kunnen declareren. Het honorarium van de medisch specialisten is in het budget opgenomen. Hiermee is dat honorarium niet meer een onderhandelpunt tussen zorgverzekeraars en medisch specialisten, maar tussen het ziekenhuis en de medisch specialisten. Dus ook de honorariumcomponent is (weer) onderdeel van een budgetsystematiek.

Belang zorgakkoorden gerelativeerd

Wim Groot uit zijn twijfels of de hoofdlijnenakkoorden de afgelopen jaren veel hebben bijgedragen aan de kostenbeheersing en vindt ook dat de zorginhoudelijke afspraken te vrijblijvend waren. In het regeerakkoord wordt er echter grote betekenis aan toegekend om de zorgkosten in de hand te houden én om zorginhoudelijk te sturen.
Zorgverzekeraars relativeren de betekenis van hoofdlijnenakkoorden, in die zin dat men veel meer waarde hecht aan op lokaal/regionaal niveau sturen. Ook hecht men veel waarde aan meerjarenafspraken. Dat is ook een aspect dat door de NVZ ( Yvonne van Rooy , 13 april) wordt ingebracht , naast aspecten als het doorberekenen van lonen-en prijsstijgingen. Immers als men dat niet doet, gaat dat ten koste van volumina met meer of langere wachtlijsten en oplopende wachttijden als gevolg.
De Algemene Rekenkamer laat bij monde van Ewout Irrgang weten dat de zorg- en/of hoofdlijnakkoorden te eenzijdig het financiële aspect benadrukken en de zorginhoudelijke aspecten te weinig in beeld zijn. Irrgang is van mening dat de kostenbeheersing juist middels de zorginhoudelijke kant moet worden gerealiseerd.

Rondetafelgesprek over zorgakkoorden

Op 16 april was er een rondetafelgesprek in de Tweede Kamer over de zorgakkoorden, met onder meer inbreng van de NVZ en ZN. Ik verwijs naar de brief van ZN en de position paper van de NVZ, beide d.d. 11 april. Als je deze twee naast elkaar legt, moet je constateren dat er zeer grote verschillen zijn. De NVZ geeft in haar position paper te kennen dat er stevig moet worden geïnvesteerd om de transitie naar een echt nieuw zorglandschap mogelijk te maken. Oftewel ‘de kost gaat voor de baat uit’. Men stelt de positie van het ‘klassieke’ ziekenhuis duidelijk ter discussie. Je zou kunnen stellen dat de NVZ een transitie wil van het ‘ziekenhuislandschap’ naar een ‘zorglandschap’.
In de brief van ZN wordt – ik denk terecht – gesteld dat we binnen het huidige stelsel moeten zoeken naar oplossingen voor betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit. Ook ben ik met ZN van mening dat de oplossingen op lokaal/regionaal niveau ontwikkeld moeten worden en niet in een landelijke zorgakkoord.
Wel wordt in de ZN-brief eenzijdig de nadruk gelegd op de kostenbeheersing en wordt ook wel erg veel gehecht aan een strak financieel landelijk kader. Men wil alles landelijk ‘dichtschroeien’. Dat laatste staat haaks op het uitgangspunt van oplossingen op lokaal/regionaal niveau.
De brief van ZN meer aandacht voor verlaging van de regeldruk. Maar de brief stelt ook dat meer kwaliteitsinformatie ter beschikking moet komen. Dat lijkt dan weer met elkaar in tegenspraak, zeker gezien de grote vraagtekens bij de zin en betekenis van die kwaliteitsinformatie voor de zorginkoop.

Zorgakkoord en duurzame zorg

Ik wil hier nog eens een pleidooi houden voor de hoofdlijnen van het advies van de RVS omtrent de zorginkoop. De plek van het zorgakkoord in de ontwikkeling naar een duurzaam zorglandschap zie ik als volgt:

1. Een zorgakkoord is een meerjarige overeenkomst op landelijk niveau en moet in hoofdzaak betrekking hebben op randvoorwaarden (inclusief het financieel kader) die het lokale /regionale niveau ondersteunen in de ontwikkeling van ziekenhuislandschap naar zorglandschap.
2. Het macrokader moet gebaseerd zijn op de realistische ramingen van het CPB. Dit inclusief de integrale doorrekening van de loon-en prijsontwikkelingen, onderdeel van door het CPB vastgestelde OVA-ruimte (overheidsbijdrage arbeidskostenontwikkeling).
3. Uitgangspunt voor de ramingen vormen de uitgaven dan wel kosten uit de jaarrekeningen van de zorgaanbieders, zoals gecontroleerd door de externe accountants per 1 juni van jaar t+1 over jaar t en openbaar gepubliceerd.
4. In de ramingen van het CPB moeten naast de kosteneffecten van de vraagontwikkeling ook de effecten van de ontwikkeling van ziekenhuislandschap naar zorglandschap worden meegenomen. Dit zal in een meerjarig en gefaseerd kader moeten worden ingevuld. Het onlangs verschenen rapport Juiste zorg op de juiste plek van de commissie-Van den Dungen biedt goede aanknopingspunten hiervoor.
5. Op lokaal/regionaal niveau kan het zorginkoopbeleid zoals door de RVS geadviseerd een goed uitgangspunt zijn. De patiënt staat hierin werkelijk centraal en voert de regie. Volgens het eerder genoemde rapport van het CPB over het sociale domein moeten we dit per zorgcategorie bezien en ook de randvoorwaarden voor de patiënten goed invullen. Ook wil ik nog eens wijzen op de sterke toename van burgerinitiatieven/zorgcoöperaties, die hierin een zeer relevante rol spelen.
6. Zorgverzekeraars pleiten voor maximaal twee zorgakkoorden. Ik pleit voor slechts één zorgakkoord voor de gehele curatieve sector. In het zorglandschap is immers geen onderscheid in nulde, eerste, tweede enzovoorts lijn. Er is maar één lijn: de lijn van eigen regie en zelfmanagement van de patiënt.
7. De medische zog evolueert van gestandaardiseerde, geprotocolleerde geneeskunde naar precisiegeneeskunde, aansluitend bij de geschetste ontwikkeling naar meer eigen regie.
8. De technologische ontwikkelingen (naar hoogwaardige, kleinschalige, gebruiksvriendelijke, goedkope en zeer effectieve toepassingen) ondersteunen de transitie van ziekenhuis- naar zorglandschap.

De macrokostenbeheersing wordt tot nu toe vormgegeven in een onderhandelingsarena, waarin schaarste , druk en beperking heersen. Ik ben ervan overtuigd dat de geschetste benadering stimulerender en motiverende is voor patiënten en zorgprofessionals om de transitie naar een duurzaam zorglandschap vorm te geven. Bovendien ondervangt deze benadering het gevaar dat een kostenplafond leidt tot ‘een recht op’, zoals ZN vreest. Zolang de kostenbeperking centraal staat, zullen de grenzen van het financiële kader opgezocht worden. Terwijl we de grenzen naar het nieuwe zorglandschap over moeten steken.

Guus van Montfort