Nu de coronacrisis enigszins beteugeld lijkt te zijn, het applaus voor de zorg in volume is gereduceerd en men probeert uit te zoeken wat ’het nieuwe normaal’ daadwerkelijk betekent, zien we in de media inmiddels de beeldvorming over de medisch specialist (en dan met name de vrijgevestigd medisch specialist) weer terugkeren naar het niveau van vóór de coronacrisis. In de afgelopen maand heb ik over dit onderwerp meerdere krantenartikelen voorbij zien komen.
Vol verbazing las ik in NRC een interview met Marian Kaljouw, bestuursvoorzitter van de NZa, waarin zij zegtdat de zorg te veel een verdienmodel is geworden. Vooral de medisch specialisten die niet in loondienst werken, moeten het ontgelden. Ook in de Volkskrant verscheen een opiniestuk over de voor- en nadelen van de specialist in verplicht dienstverband
Afspraken met MSB’s
Veel medisch specialisten zijn vrijgevestigd en het merendeel is verenigd in wat men noemt een ‘Medisch Specialistisch Bedrijf’. Kaljouw vraagt zich in het interview met NRC af of deze MSB’s niet opgeheven moeten worden, en of medisch specialisten verplicht moeten worden om in loondienst te werken. Ook verwees Kaljouw naar het zogenaamde gegeven dat medisch specialisten op basis van verrichtingen worden betaald.
Daarin zit mijn grootste verbazing. Het overgrote deel van de MSB’s wordt al jaren niet meer gehonoreerd op basis van de formule ‘productie x het aantal verrichtingen’. Zorgverzekeraars zijn met ziekenhuizen afspraken aangegaan op basis van aanneemsommen en afspraken omtrent het reduceren van kosten. Deze afspraken worden één op één vertaald naar de MSB’s. Veelal krijgt het MSB een percentage van de totale omzet van het ziekenhuis.
Daarnaast maken de MSB’s aanvullende afspraken over het leveren van de juiste zorg op de juist plek en het voorkomen van onnodige zorg, waardoor de zorg meer en meer zinnig en zuinig wordt geleverd. Dat deze werkwijze van het maken van gelijkgerichte afspraken werkt en bijdraagt de professionalisering in de zorg, is nota bene een conclusie van diverse onderzoeken van de NZa!
Waarde van zorg
De coronacrisis heeft ons in ieder geval weer eens doen inzien wat de waarde is van de zorgsector. Dat we hiervoor als maatschappij ook een prijs moeten betalen, is iedere dag zichtbaar. Het is goed om af en toe eens de spiegel voor te houden. Waarom spreken we in de nadagen van de crisis, of in een interbellum tot de volgende crisis, meteen weer over de zorg als kostenpost en lijkt de waarde weer na de achtergrond verdwenen? Het lijkt mij onzinnig om nu weer terug te keren naar de retoriek dat alle medisch specialisten verplicht in loondienst dienen te werken. Dat kost immers tijd, energie, geld (minimaal 1,5 miljard euro) terwijl het de zorg niet beter en goedkoper maakt. Integendeel.
Ik blijf me afvragen waarom de vraag over dienstverband telkens weer terugkomt. Ik heb dit onderwerp ook weer mogen lezen in een document van het ministerie van Financiën waarin vele keuzemogelijkheden staan genoemd hoe onder andere de kosten in de zorg beheerst moeten worden. Hierin wordt de specialist verplicht in dienstverband als mogelijke beleidskeuze weergegeven. Ook hier lees ik de foutieve productieprikkel als achterhaald argument en wordt er zelfs verwezen naar een onderzoek (dat nota bene in proefopstelling is uitgevoerd) waaruit zou blijken dat de specialist in dienstverband zorgdraagt voor betere kwaliteit door minder onnodige behandelingen. Het lijkt in dit document met name om doelredenatie om de argumenten te zoeken bij een politiek emotioneel punt.
Machtsverdeling en kostenbeheersing
Ik denk terug aan 2015. Op basis van de Wet Openbaarheid van Bestuur werd veel duidelijk over de achtergrond van de integrale bekostiging. Tussen de veldpartijen en overheid was de afspraak gemaakt om de keuzevrijheid tussen dienstverband en vrije vestiging te behouden. In een mail van Dijsselbloem (d.d. 16 oktober 2014) als reactie op de eerste fiscale goedkeuring die werd gegeven aan een Medisch Specialistisch Bedrijf werd echter duidelijk waar het echt om ging, ik citeer:
’Dat vind ik een zorgwekkend bericht. De ontwikkeling die we, kabinet, willen is dat de “schijnconstructie” van ondernemerschap binnen ziekenhuisorganisaties ophoudt en dat specialisten gewoon in dienst van het ziekenhuis komen. Belangrijkste reden voor dat laatste is kostenbeheersing. Het management van onze ziekenhuizen is, gegeven de zwakke positie t.o.v. de maatschappen, onvoldoende in staat om de kosten te beheersen. Wat wel van hen wordt geëist door verzekeraars. En terecht!’
Overigens werd in de latere versie van de WOB-stukken dit onderdeel onzichtbaar gemaakt met als tekst ’persoonlijke beleidsopvatting, geen openbaarmaking vanwege artikel 11 lid 1 WOB’.
Klaarblijkelijk ging het Dijsselbloem om de machtsverdeling en kostenbeheersing in de ziekenhuiszorg. Ondanks dat het later een persoonlijke beleidsopvatting blijkt te zijn, kan ik Dijsselbloem meegeven dat juist de MSB’s hebben bijgedragen aan een goede verdeling van de ‘macht‘ binnen ziekenhuizen. Anno 2020 is er in de meeste ziekenhuizen een koepelbestuur van dokters ontstaan. In dit bestuur zijn alle medisch specialisten verenigd, ongeacht of ze in loondienst werken of vrijgevestigd zijn. Samen met de raden van bestuur maken ze strategische, kwalitatieve en inhoudelijke keuzes. Met als gezamenlijk doel: de beste zorg voor de patiënt.
Focus op verbinding
Verkeerde beelden oproepen over ‘perverse productieprikkels’ is achterhaald en werkt averechts. Laten we ons focussen op de ontstane verbinding waarbij raden van bestuur, specialisten in dienstverband én vrijgevestigde specialisten schouder aan schouder staan om de grote uitdagingen in de zorg tot een succes te brengen. Laten we de medisch specialist niet weer, op basis van foutieve beeldvorming, in een nieuwe transitiefase belanden maar laten we constructief en in samenwerking aan de slag gaan om de maatschappelijke verantwoordelijkheid op te pakken, zinnige en kwalitatief hoogwaardige zorg op de juiste plek te bieden tegen een beheersbare prijs! Ook dit is een reden om gezamenlijk te ‘klappen voor de zorg’.
Boldewijn Noordveld
Boldewijn Noordveld is sinds 20 jaar werkzaam in de zorgsector als consultant, bestuurder en organisatieadviseur. In 2015 is hij nauw betrokken geweest bij de oprichting van meerdere MSB’s, waaronder het eerste fiscaal goedgekeurde MSB te Nijmegen. Naast bestuurder/adviseur van meerdere MSB’s begeleidt Noordveld nieuwe initiatieven in de zorg maar ook fusies, regionale samenwerkingen en netwerkvorming.
Voorop gesteld dat ik goede ervaringen heb in de samenwerking met het MSB om een zorgvisie en strategie te ontwikkelen en uit te voeren die tevens leiden tot doelmatige en zinnige zorg, kloppen 2 punten niet helemaal:
– De heer Van Loo stelt dat: Het overgrote deel van de MSB’s al jaren niet meer wordt gehonoreerd op basis van de formule ‘productie x het aantal verrichtingen’. Binnen veel MSB’s wordt de onderlinge verdeling van de omzet nog wel gebaseerd op het aantal verrichtingen. En daar zit wel een prikkel, hoe je het ook wendt of keert. Immers, als de ene vakgroep (soms ook als ‘maatschap’ achter de voordeur van het MSB georganiseerd) meer zorg levert dan de andere vakgroep waarvan de leden lid zijn van het MSB, dan krijgt deze een groter deel van de taart. Daarbij komt dat veel MSB’s een benchmark model van Logex gebruiken, waarin ook de onderlinge (productie)verhouding met collega’s van het zelfde specialisme in het land, mede bepalend is voor het aandeel. Er zijn dus wel degelijk prikkels aanwezig om een goede punt uit de taart te verkrijgen. Niets is menselijker dan dat het een opgave vraagt om die verleiding te weerstaan. De grote van de taart voor het MSB is veelal voor een belangrijk deel wel gebaseerd op de totale zorgomzet van het ziekenhuis.
2) De heer Van Loo stelt ook: Zorgverzekeraars zijn met ziekenhuizen afspraken aangegaan op basis van aanneemsommen en afspraken omtrent het reduceren van kosten. Dat is slechts ten dele waar. de meerderheid van de ziekenhuizen in Nederland hebben plafondafspraken met zorgverzekeraars.
Het model van samenwerking tussen Ziekenhuizen en vrij gevestigd medisch specialisten werkt in een aantal ziekenhuizen goed tot zeer goed. Ik heb er zelf ervaring mee. Als de Omzet van ziekenhuizen en het honorarium van vrijgevestigde zorgprofessionals meer op uitkomsten dan op verrichtingen wordt gebaseerd, wordt de zorg in Nederland m.i. nog doelmatiger.
Waar de heer Van Loo staat, bedoel ik de heer Noordveld
De heer Noordveld claimt in zijn blog dat medisch specialisten momenteel niet meer op basis van het aantal verrichtingen worden betaald; maar hier slaat hij de plank mis. Zijn argument is dat de MSB’s worden gefinancierd via een lumpsum of een vast percentage van de ziekenhuisomzet en dat is ook correct. Maar binnen het MSB is er dan weer een verdeelmodel actief op basis waarvan de inkomsten over de verschillende maatschappen of vakgroepen wordt verdeeld. Het verdeelmodel van de firma Logex wordt het meest gebruikt en daarin zijn productieparameters nog steeds belangrijk. Op basis hiervan worden de inkomsten van het MSB aan de diverse maatschappen toebedeeld. Binnen de maatschap of vakgroep wordt daarna wel weer gelijkelijk verdeeld. Dit alles betekent dat voor de individuele medisch specialist het inkomen dus nog wel degelijk bepaalt wordt door het aantal operaties, de gedeclareerde DOT-omzet en het aantal opnames. Hierover ontstaat vaak veel strijd.
Inderdaad is loondienst slecht één van de opties om deze perverse productieprikkels kwijt te raken. Het kan ook in vrije vestiging als de inkomens binnen het MSB volledig worden geharmoniseerd, net zoals dat nu al binnen de eigen maatschap het geval is. Dan kan ook binnen het totale MSB de focus op verbinding worden gelegd en ontstaat er echt een omgeving waarin, net als in de eigen maatschap, op kwaliteit kan worden samen gewerkt. Het vergt echter hele dappere MSB bestuurders om het verdeelmodel ter discussie te stellen en de inkomens achter de voordeur van het MSB te harmoniseren; voor de helft van de medisch specialisten zal het inkomen dan weliswaar stijgen, maar voor de andere helft zal het inkomen dalen…… Maar dit is dus wel een belangrijke randvoorwaarde voor de zinnige en kwalitatief hoogwaardige zorg op de juiste plek tegen een beheersbare prijs ; zoals door de heer Noordveld, als ook door de mevrouw Kaljouw worden bepleit.
Interessante dat deze discussie in een ‘golfpatroon’ telkens weer oplaait. Nog interessanter is dat de tussenperiodes steeds lang genoeg zijn om de vorige te vergeten. Medisch specialisten in loondienst om kosten te beheersen? Dan neem ik je graag even terug in de geschiedenis naar de oprichting van twee ziekenhuizen waarvan de medisch specialisten allen in volledig loondienst waren. Dat waren in de jaren 70 achtereenvolgens het Slotervaartziekenhuis én het toenmalige Zuiderzeeziekenhuis.
Het Slotervaart slaagde er zelfs in om bij de toenmalige strakke financiële regelgeving structureel meer uit te geven dan volgens die regels was toegestaan. Dat is nooit meer veranderd. Het resultaat is bekend.
In het Zuiderzeeziekenhuis moest het dienstverband al snel worden losgelaten omdat al spoedig bleek dat in bepaalde disciplines medisch specialisten niet in dienstverband wilde werken. Toch bleef daar een substantieel deel van de staf in loondienst. Ook daarvan in het resultaat bekend.
Al vanaf begin jaren 90 (zie Medisch Contact van 30 april 1993) pleit ik ervoor om het ziekenhuis ‘van de dokters’ te maken. Zoals ook organisaties van accountants, advocaten, architecten en consultants van die professionals zijn. Lees in deel 3 van mijn boek “Hoe dokters beter kunnen worden” hoe daarmee de optimale synergie tussen professie en organisatie kan worden gecreëred.
Dank je wel voor eindelijk weer eens een keer een objectief, niet opnieuw op emotie en politieke agenda’s gebaseerd, verhaal over dit onderwerp. Fijn.