Josefien, we hebben in onze vorige artikelen een solide basis gelegd: de lezers (her)kennen leren als sociaal construct en weten uit welke 7 componenten een lerend zorgsysteem is opgebouwd. Nu is het hoog tijd praktische voorbeelden te presenteren. Ben je er klaar voor? Of wil je eerst nog wat recente ervaringen delen?

Ja eigenlijk wel, even kort. Ik heb recent een aantal inspirerende bijeenkomsten bijgewoond. De eerste was de werkconferentie door Optimale Zorg/Dappere Dokters van de NtvG bundel Taboes en Belangen (eerder besproken in Volkskrant en de Correspondent) en de ander was het congres van De Jonge Specialist getiteld ‘Zorgen voor Morgen’. Op beide plekken waren bevlogen zorgprofessionals aan het woord die in openheid spraken over hindernissen in de transitie naar een toekomstbestendig zorgsysteem. Daarbij schuwden ze niet te reflecteren op hun eigen rol en de benodigde acties binnen hun eigen rol te benoemen. Dit alles vanuit een open en lerende houding. Dit stemt mij hoopvol en in ons volgende, en laatste, artikel wil ik graag met je van gedachten wisselen over hoe jij kijkt naar de rol van het individu binnen een lerend systeem. Bij deze de aankondiging dus!

Cuba

Nu eerst twee praktische voorbeelden voor jou en de lezer. Te beginnen met een internationaal voorbeeld: Cuba.

Cuba geeft richting. Toen ik in Cuba onderzoek deed naar Círculos de Abuelos, beweeggroepen van ouderen, ontdekte ik dat het land goede gezondheidsparameters heeft zoals een hoge levensverwachting, een lage kindersterfte en dat alles tegen lage zorgkosten. De crux: brede inzet op preventie – ook vanuit de maatschappij-, centraal zetten van kleinschalige eerstelijnszorg, én een lerend systeem.

— De huisarts en wijkverpleegkundigen werken nauw samen in de wijk in zogeheten consultorios, Daarbij wordt het individuele behandelplan elk jaar afgestemd op de risicoklasse van de persoon (schaal van I-IV), waarbij iedereen minimaal eens per jaar contact heeft met zijn/haar/die huisarts. Eens per maand komen vertegenwoordigers van maximaal twintig huisartsen, wijkverpleegkundigen, vrijwilligers en andere partijen samen in de Basic Work Group. Zij bespreken de gezondheidssituatie, het onderwijs en onderzoek in de wijk. Vervolgens nemen zij besluiten over het aanpassen van beleid, waardoor directe terugkoppeling en interventies mogelijk zijn. Dit gebeurt onder leiding van een wijk-epidemioloog en huisarts.

Samenwerken

Daarnaast heeft elke polikliniek, de Health Area die buiten het ziekenhuis gevestigd is, een epidemioloog in dienst die nauw samenwerkt met de huisartsen. In deze polikliniek werken specialisten, huisartsen, epidemioloog en spoedeisende hulp en revalidatie samen. Op basis van jaarlijkse analyses van de epidemioloog worden lokale en regionale gezondheidsproblemen in kaart gebracht. Daardoor heeft de huisarts inzicht in de risicofactoren en ziekten in de wijk. Vervolgens worden in de polikliniek lokale gezondheidscampagnes opgezet en de verbinding gevormd met de lokale politiek. —
uit Medisch Contact. Meer lezen over de gezondheidszorg in Cuba? Zie hier enkele artikelen.

Kortom: Samen werken en leren gaat hand in hand met een closed loop van data. Data komt samen op verschillende niveaus: in de wijk, regio en ook nationaal. Samenwerking vindt plaats tussen zorgverleners, ook is er een structurele afstemming tussen onderzoek, onderwijs en beleid. Directe samenwerking tussen een epidemioloog en zorgverleners is daarbij belangrijk.

Kaartenbaksysteem

Wat daarbij mijn totale verwachting sloeg, is de snelheid van de informatiebeschikbaarheid. In Cuba, zonder computers en met kaartenbaksystemen, is in januari/februari de gezondheidsdata van het voorgaande jaar voor het gehele land open-source beschikbaar. Waarbij we in Nederlands soms lijken te steken in het gesprek over ‘het belang van een werkend ICT systeem, en hoe dat eruit moet zien’. De data-infrastructuur lijkt daarbij het startpunt te zijn, waarbij de handelingsgerichtheid voor de zorgverlener-patiënt, en het sociale construct van leren, meer op de achtergrond lijkt te zijn. Nu weet ik dat er in Nederland veel ontwikkelingen zijn ten aanzien van regionale data-infrastructuur. En ik vraag mij af, Egge, wordt daarbij het sociale construct van leren en het snelle en handelingsgerichte perspectief ook meegenomen?

Geweldig voorbeeld, Josefien. Er zijn in Nederland steeds meer mooie voorbeelden, bijvoorbeeld ‘8RHK Gezond’ en ‘Gezond en Gelukkig Den Haag’. Ook zijn er veel subsidies voor het versterken van regionale samenwerking en burgerparticipatie. De richting hiervan is goed, de uitwerking soms nog te klassiek: redenerend vanuit zorgpartijen en denkend van analyseerbare/oplosbare situaties. Met SMART-doelen bijvoorbeeld. Wij schreven in een eerder artikel al over het belang onzekerheid te accepteren en een lerende houding aan te nemen. Met Jan Kremer schreef ik daar vorig jaar ook een artikel over: SMART is zelden SLIM, waarin we Samen Leren In de Maatschappij als alternatief voor SMART doelen poneren. Wat ik hoop is dat we datagedragen leren steeds beter kunnen vormgeven. Dus samen leren met besluiten die gedragen worden door relevante informatie uit diverse databronnen. Daar heb jij nog een mooi Nederlands voorbeeld van geloof ik.

Gericht op uitkomst

Ja dat klopt, het tweede voorbeeld is dichter bij huis, namelijk het Longzorgprogramma in Nijkerk:

— In Nijkerk keek Stichting Gezondheidscentra Nijkerk (GCN) hoe ze de zorg voor patiëntenpopulatie voor COPD konden verbeteren: niet gericht op proces maar op uitkomst. In 2015 is gestart met een 3-jarig shared-savings contract met Zilveren Kruis voor COPD en vanaf 2018 is ook astma toegevoegd. In dit longzorgprogramma werken de eerste en tweede lijn nauw samen waardoor er geen financiële schotten meer zijn.

Wat zijn de veranderingen binnen het longzorgprogramma? Als start zijn alle COPD-patiënten uitgenodigd voor een herwaardering van de diagnose en behandelplan. Zo bleek dat 20 procent van de bestaande COPD-patiënten een andere diagnose kreeg, een derde van de patiënten met vermoedelijk COPD had een andere aandoening. Vervolgens is de medicatie bijgesteld: maatwerk en individueel behandelplan is het uitgangspunt. Op basis van de ziektelastmeter is de zorg met de patiënt persoonsgericht, preventief en proactief vormgegeven. Er is ingezet op nauwere samenwerking en kennisuitwisseling tussen apotheek, huisartsen, paramedici en longartsen. Er zijn gezamenlijke scholingen. Tot slot ontvangen patiënten heldere instructies in eenheid van taal.

Indrukwekkend

De resultaten van het programma zijn indrukwekkend, gekeken naar de uitkomsten op de Quadriple Aim: patiënttevredenheid, betere gezondheid, werkplezier en kosten.

• Patiënttevredenheid: De patiënten ervaren een lagere benauwdheid in vergelijking met patiënten die (nog) niet aan het programma deelnamen, terwijl de ernstige COPD-patiënten als eerst waren geïncludeerd. De patiënt voelde zich serieus genomen. Het gebruik van de ziektelastmeter helpt bij de bewustwording van persoonlijke doelen en wat iemand zelf kan bijdragen;
• Gezondheid verbetert: Patiënten kregen de juiste diagnose, het risico werd beter ingeschat. Het percentage vermijdbare events (tweede ziekenhuisbezoek of opname binnen 36 maanden) is gedaald;
• Werkplezier nam toe. Volgens een longarts: “Ook na zes jaar blijf ik van mening dat een echt transmurale aanpak bij COPD (en ook andere aandoeningen) de beste kans biedt op kwaliteit van zorg en efficiëntie. (…) een heel sterk punt is het feit dat nu ieder datgene doet waarin hij het sterkst is: technische diagnostiek bij longarts, begeleiding en controle bij de huisarts, dit zonder domein discussies en bij alle patiënten;
• Daling van zorgkosten: De longzorgkosten in Nijkerk zijn 14 procent minder hard gestegen dan landelijk in de periode 2013-2020 (3 procent vs 17 procent). In het eerste longzorgcontract zijn er savings gerealiseerd. Dit wordt ook verwacht voor het tweede longzorgcontract.
  Uit: Flyer 20220308-longzorg Nijkerk (gc-nijkerk.nl) en 18010029_DEL-nr1.indd (gc-nijkerk.nl). Meer weten over deze manier van kijken naar zorg? 1, 2.

Inbedden in de zorg

Wat een gaaf voorbeeld weer. Op alle dimensies positieve resultaten. Kan deze aanpak inmiddels ook structureel ingebed worden in onze gezondheidszorg? Zodat we deze manier van samenwerken op meer plekken kunnen gebruiken?

Goede vraag. Deze aanpak is mede mogelijk gemaakt door een 3-jarig shared-savings contract van zorgverzekeraar met samenwerkende zorgorganisaties. Dit vraagt een bereidheid van investering en vertrouwen van zowel de zorgverzekeraar als zorgaanbieders. Terwijl de standaardcontracten nu één jaar duren, en daarmee deze gestructureerde inzet op preventie, persoonsgerichte, pro-actieve zorg bij patiënten met chronische longaandoening mogelijk niet loont. Daarbij las ik afgelopen week het NOS bericht dat veel zorgverzekeraars nog geen overeenkomst voor 2024 hebben afgesloten met zorgaanbieders. Hoe kunnen we dan ooit deze proactieve aanpak binnen de zorg bestendigen?

Hoe kunnen wij allen een steentje bijdragen om meer Cuba in de polder te krijgen? Meer specifiek bedoel ik dan: 1) een lerende houding aannemen, 2) samen lerend doen, ondersteund door data die vragen uit de praktijk helpt beantwoorden en 3) continu schakelen tussen het individuele niveau van de patiënt tegenover je (vergrootglas) en de vragen die op populatieniveau spelen (risicostratificatie/helikopterview). Dit vraagt iets van ‘het systeem’, maar ook van alle actoren in het systeem. En dus van onszelf.

Daar gaan we in ons volgende en laatste artikel dieper op in: hoe kunnen wij allen een steentje bijdragen richting een duurzame transformatie van onze gezondheidszorg?

Dit is deel drie van een vierluik over de roep om ‘een lerend zorgsysteem’, welke vormen van leren er zijn, hoe data en feedback hieraan bijdragen, welke goede (inter)nationale voorbeelden er al zijn en meer. Hier treft u het eerste, tweede en vierde artikel
.

Josefien de Bruin en Egge van der Poel spreken tijdens de Skipr masterclass Complexity Thinking. Bekijk het programma en actuele startdata.