In het kader van een promotieonderzoek hebben wij onderzocht op welke wijze middenmanagers bezuinigingsmaatregelen realiseren. Hiertoe zijn interviews gehouden met veertig middenmanagers van zorgafdelingen, een functieafdeling, laboratoria en radiologie en tien zorgprofessionals in diverse typen ziekenhuizen in Nederland. Uit het onderzoek blijkt dat middenmanagers naast hun traditionele rollen ook nieuwe rollen moeten vervullen.

Horizontale afstemming

Het ziekenhuis heeft kenmerken van een complex bedrijfsverzamelgebouw waarin diverse diensten worden geleverd die een verschillende werkwijze vragen. De Amerikaanse onderzoeker Mintzberg typeert het ziekenhuis als een professionele bureaucratie met twee kolommen: de zorgkolom met uitvoerenden en de ondersteunende kolom met onder meer facilitaire diensten. Deze twee kolommen hebben elk een eigen cultuur en structuur en opereren relatief gescheiden. Volgens hem is de horizontale afstemming tussen die verticale kolommen de grote uitdaging de komende jaren.

Andere onderzoekers typeren de ziekenhuisorganisatie als een complex adaptief systeem (CAS). Zo’n systeem is dynamisch en heeft geen centraal punt van aansturing. Er is sprake van zelforganisatie. Vooral de zorgkolom heeft kenmerken van een CAS met zorgprofessionals die in overleg met elkaar de zorg rond een patiëntengroep afstemmen, ondersteund door digitale informatie. Deze zelforganisatie wordt wel beperkt door protocollen en richtlijnen die de beroepsgroepen voor zichzelf hebben opgesteld.

Meer zorg

De middenmanager bevindt zich dus in een complexe organisatie en heeft op zijn afdeling te maken met verschillende typen zorgprofessionals. De middenmanagers overleggen over bezuinigings¬maatregelen met de zorgprofessionals en de overige medewerkers in hun werkeenheid. De maatregelen betreffen het efficiënter organiseren van processen zodat eenzelfde aantal medewerkers meer zorg kan leveren. Daarnaast koopt men in samenwerking met de afdeling inkoop goedkopere varianten van materialen in of bestelt men grotere hoeveelheden gezamenlijk met andere afdelingen, zodat kortingen kunnen worden bedongen. Goedkopere varianten vragen soms andere werkwijzen van medewerkers.

Uit ons onderzoek blijkt dat middenmanagers weinig overleggen met andere middenmanagers, waardoor het regelmatig voorkomt dat zij verrast worden door ongewenste gevolgen van bezuinigingsmaatregelen in andere afdelingen en bij andere onderdelen van de zorgketen. Een opnamestop bij een thuiszorgorganisatie of verpleeghuis heeft gevolgen voor afdelingen die hun patiënten willen laten doorstromen. Het samenvoegen van afdelingen in het weekend vraagt kennis en kunde van zorgverleners over meerdere ziektebeelden. Extra operaties uitvoeren vraagt meer inzet van paramedisch personeel.

Ook de ondersteunende diensten voeren bezuinigingsmaatregelen uit die onbedoelde gevolgen hebben voor de zorgafdelingen. De medewerkers van de facilitaire dienst vullen de voorraad één keer per week aan in plaats van een paar keer per week, maar die voorraden passen niet in de kasten. ‘Zet ons bij elkaar in een kantoortuin’, stelt een middenmanager van een zorgafdeling voor, ‘Afstemmen zou dan veel gemakkelijker gaan.’

Andere definities

De middenmanagers blijken bovendien niet tijdig te kunnen beschikken over de financiële informatie, die geïntegreerd moet worden met het kwaliteitssysteem. Medewerkers van financiële afdelingen hanteren andere definities bij kengetallen. Veel middenmanagers houden daarom met Excel of andere software een eigen informatiesysteem bij dat afwijkt van het ziekenhuisinformatiesysteem.

De middenmanager bevindt zich op het knooppunt van zorgafdelingen en ondersteunende afdelingen in een complexe ziekenhuisorganisatie die een bepaalde plek heeft in de regio. ‘Ik voel me een hamburger in een broodje en wordt ook nog van links en rechts beschoten.’ Op dat knooppunt heeft de middenmanager vanouds de rol van faciliteerder en synthetiseerder. De middenmanager faciliteert de medewerkers met informatie, zodat zij hun werk kunnen doen en met elkaar afstemmen. De suggesties van de medewerkers neemt de middenmanager mee in het overleg met zijn leidinggevende. Hij maakt hiervoor een synthese van deze informatie en zijn eigen kijk daarop.

Nieuwe rollen

Uit ons onderzoek komen twee nieuwe rollen naar voren: die van verbinder en betekenisgever. De middenmanager is de verbinder vanuit zijn afdeling naar andere zorgafdelingen en ondersteunende diensten maar ook naar organisaties buiten het ziekenhuis. Deze rol is in tijden van bezuinigingen belangrijker geworden, zoals de hierboven beschreven ongewenste gevolgen van bezuinigings¬maatregelen laten zien.

De rol van betekenisgever houdt vooral in dat de middenmanager het grotere plaatje kent en kan uitleggen. Zo kan het gebeuren dat de middenmanager geconfronteerd wordt met klachten van zorgprofessionals dat er minder middelen beschikbaar worden gesteld voor een verbetermaatregel dan in een naburig ziekenhuis. De middenmanager moet dan de positie van het eigen ziekenhuis in de regio kunnen uitleggen. Het kan zijn dat vanwege volumenormen met de zorgverzekeraar is afgesproken dat een patiëntengroep wordt verplaatst naar een ander ziekenhuis. Beide rollen impliceren dat de middenmanager meer dan vroeger over de rand van de eigen afdeling heen moet kijken.

Verbinder en betekenisgever

Voor de rollen van verbinder en betekenisgever zijn kennis van strategisch management, procesmanagement en logistiek en vaardigheden in het opbouwen en onderhouden van netwerken van belang. De middenmanager moet het portfolio van het ziekenhuis en van organisaties in de regio kennen. Hij moet op de hoogte zijn van externe ontwikkelingen en de impact hiervan op het eigen ziekenhuis en de eigen afdeling. Deze kennis moet hij kunnen overbrengen op de medewerkers van zijn afdeling. Binnen het ziekenhuis moet de middenmanager op de hoogte zijn van de processen tussen afdelingen, de ‘reis’ die de patiënt maakt en hij moet oog hebben voor het afstemmen van de facilitaire diensten op het zorgproces.

De opleidingen voor zorgmanagers en managers van ondersteunende diensten zijn op enkele uitzonderingen na grotendeels gescheiden. Bestaande gezamenlijke minoren over organiseren in de zorg zouden moeten worden uitgebreid. Het verdient ook aanbeveling om middenmanagers uit zorg- en ondersteunende afdelingen bij elkaar te zetten in bijscholingscursussen over procesmanagement en logistiek. Dit verbreedt ieders blik.

Lidy Okkerman is docent-onderzoeker aan de Hogeschool van Arnhem Nijmegen en promoveerde in 2018 aan de Radboud Universiteit Nijmegen op een proefschrift getiteld ‘De middenmanager en kostenbeheersing in het ziekenhuis’.

Ben Dankbaar is emeritus hoogleraar bedrijfskunde aan de Radboud Universiteit Nijmegen.