Wij zijn vertegenwoordigers van vier verschillende zorgorganisaties, met elk uiteenlopende invalshoeken. Maar met één gemeenschappelijk belang: de zorg betaalbaar, goed en toegankelijk maken en houden. Inzicht in de kwaliteit van zorg speelt hierin een belangrijke rol. En om dat inzicht centraal te stellen, moeten we vaker ontsnappen aan de verlamming die toeslaat bij discussies over privacy, administratieve druk en wat de beste manier is om de zorgkwaliteit te meten. Uiteraard is het goed dat er schrapsessies zijn om overbodige regel- en meetdruk in de zorg aan te pakken. Maar laten we inzicht in kwaliteit daarbij niet overboord gooien: de randvoorwaarden verbeteren en richting een lerend gezondheidsstelsel bewegen.
We zijn in Nederland erg goed bezig op het gebied van kwaliteit: we worden internationaal als voorloper gezien. Vooruitstrevend, ambitieus, datagedreven en geflankeerd door een krachtige kenniseconomie. Tóch lukt het de zorgsector nog onvoldoende om écht door te ontwikkelen. We zijn namelijk te aarzelend, te voorzichtig en bovenal: we zijn geneigd eerst alle details en regels tot in de puntjes uit te discussiëren en te wachten totdat iedereen het met elkaar eens is vóórdat we de volgende stap nemen.
Kwaliteit van zorguitkomsten
Dit verliezen in details speelt ook bij de transparantie over zorgkwaliteit. Aandacht voor en transparantie over de kwaliteit van de zorg leiden ertoe dat de zorg verbetert. Bovendien stelt beschikbaarheid van begrijpelijke en duidelijke kwaliteitsinformatie mensen in staat meer regie te nemen over hun eigen behandel- en hersteltraject. Waarom duurt het dan zo lang voordat we dit in de hele Nederlandse zorgsector inzichtelijk maken? Debat over wat kwaliteit is en over hoe je dit wetenschappelijk kunt meten in het belang van de burger is goud waard. Ook thema’s als administratieve druk en privacy zijn van belang en verdienen aandacht. Maar we laten onze innovatieve kracht te vaak lamleggen door die onderwerpen.
Waardegerichte zorg
Wij vinden dat zorgorganisaties moeten werken via het principe van ‘Waardegerichte zorg’. Daarbij is de kerngedachte dat de voor patiënten relevante uitkomsten centraal staan. De kwaliteit en de uitkomst, alsook de manier waarop de zorg wordt geleverd en ingericht, worden beloond in plaats van sec het aantal behandelingen. Het belang daarvan is zelfs doorgedrongen tot het regeerakkoord. Het nieuwe kabinet vindt terecht dat de patiënt moet kunnen meebeslissen in de spreekkamer, dat de patiënt inzicht moet kunnen hebben (in begrijpelijke taal) in de kwaliteitsverschillen tussen zorgaanbieders en dat zorgaanbieders moeten worden beloond als de zorg die zij leveren tot betere uitkomsten leidt. Zorgorganisaties die het belang van de patiënt hoog in het vaandel hebben, móeten dan ook meedoen en open zijn over hun uitkomsten.
Inzicht in kwaliteitsverschillen
De mooiste voorbeelden van inzicht in kwaliteitsverschillen zijn niet vrij van discussie, maar ze hebben wel één ding gemeen: organisaties durfden ermee te starten. Zo geeft Zorgkaart Nederland steeds beter en meer inzicht in ervaringen en zijn er succesvolle initiatieven binnen de medisch-specialistische zorg en geestelijke gezondheidszorg. Denk aan de Stichting Benchmark GGZ, waarin patiënten, verzekeraars en aanbieders samenwerken met als doel de kwaliteit van de zorg in de ggz te verbeteren door behandeluitkomsten inzichtelijk te maken.
Schrap indicatoren die niet van waarde zijn
Wij pleiten voor durf. Durf om aan de slag te gaan met instrumenten, ook als ze nog niet vrij van discussie zijn. Experimenteer, leer, en pas dan zonodig aan, maar begin er wel aan. Zet aandacht voor verbetering van de kwaliteit van zorg voor de patiënt centraal. Schrap inderdaad indicatoren die niet van toegevoegde waarde zijn voor de gezondheid of zorguitkomsten, maar maak sneller data beschikbaar die wel relevant is. Maak bundelafspraken volgens de principes van waardegerichte zorg, behandeluitkomsten inzichtelijk én leidend voor de financiering. Door deze verbinding krijgen artsen, bestuurders en zorgverzekeraars nog meer dan voorheen dezelfde focus: het verbeteren van uitkomsten die voor de patiënt belangrijk zijn. Gebruik de komende hoofdlijnenakkoorden om hierover concrete afspraken te maken. Laat 2018 het jaar zijn voor wetgevers, zorgaanbieders en zorgverleners om de daad bij het woord te voegen, en zo de patiënt aan de knoppen te laten zitten. Doen jullie mee?
Joris van Eijck, directeur Zorg Menzis.
Douwe Biesma, voorzitter raad van bestuur St. Antoniusziekenhuis.
Corstiaan Bruinsma, lid raad van bestuur Lentis.
Dianda Veldman, directeur Patiëntenfederatie Nederland.
Geachte heer van Eijck,
Dank voor de uitnodiging tot een gesprek. Ik ga hier graag op in, waarbij ik/wij ook toepassingen van kwalitatief-kwantitatieve toepassingen binnen care & cure kunnen laten zien (en een beetje aan de rand van GGZ) evenals alterantieven/aanvullingen op de huidige manier van omgaan met kwaliteit en kwaliteitsverbetering. U merkt wel dat ik het woord meten probeer te voorkomen :-).
Met vriendelijke groet en tot binnenkort.
Harold van Garderen (harold@storyconnect.nl)
StoryConnect
PS: Onlangs hebben wij over de historie van kwaliteit door de eeuwen heen een longread geschreven. Zie https://www.linkedin.com/pulse/tevredenheid-en-kwaliteit-lijken-dood-hoe-nu-verder-van-garderen/. De daarin geschetste drie-eenheid narratief verbeteren, lateraal toezicht en narratief verantwoorden bevatten samen voldoende checks-en-balances én voordelen om zachtere vormen van kwaliteitswerk in te zetten waar nu hardere/meet benaderingen worden toegepast.
Als medeauteur van de blog wil ik u bedanken voor uw reacties. Prettig om te merken dat u zich expliciet uitspreekt; ik waardeer uw betrokkenheid. Mijn standpunt is dat het gebruik van data noodzakelijk is om kwaliteit van zorg inzichtelijk te maken. Die informatie draagt bij aan de noodzakelijke ontwikkeling van goede zorg. Wij zeggen in deze blog niet dat de huidige manieren van meten optimaal zijn; wel zeggen wij dat dit is wat er wél voorhanden is. Laten we ons dan niet verliezen in langjarige discussies, maar aan de slag gaan en verder ontwikkelen. Laten we ook kritisch kijken waar we mee stoppen en waar we wel op door moeten gaan. Dit kan alleen door samenwerking te zoeken op het gebied van kwaliteit van zorg, de meetbaarheid ervan en de stappen die we hebben te zetten. Door uw reacties krijgen we meer inzicht en ik hoop hierdoor ook tot een gedeelde volgende stap te komen.
Geachte heer Van Os, u constateert dat er met de benchmark GGZ geen vergelijkende kwaliteit wordt gemeten. Daarbij rijmt de manier van meten niet met de klinische praktijk waardoor het niet goed geïntegreerd is in de zorg. Ook geeft u aan dat dit systeem in de hand werkt dat bepaalde groepen patiënten in toenemende mate worden gemeden aangezien ze een ongunstige impact hebben op de Delta T. Wij gaan hier graag het gesprek met u over aan.
Geachte heer Van Garderen, u pleit voor kwalitatieve-kwantitatieve onderzoeken en het betrekken van zowel patiënten, artsen als paramedici bij de kwaliteitsevaluatie. Wij gaan ook hier graag het gesprek met u over aan.
We streven ernaar in goede samenwerking de zorg te verbeteren waarbij we vertrouwen op de professionals en de ervaringen van patiënten zodat we met elkaar komen tot een zinnige inrichting. Én we ook nadrukkelijk de regeldruk verminderen. Alleen door met elkaar goed het gesprek te voeren, komen we tot verbinding en krijgen we dezelfde focus: het verbeteren van uitkomsten die voor de patiënt belangrijk zijn. En ja, in deze samenwerking staat de mens centraal.
We gaan zodoende graag in op uw oproep om dialoog te zoeken met wetenschappers die onafhankelijk expert zijn. Alleen op deze manier werken we aan het creëren van het juiste klimaat voor waardegerichte zorg. We nemen via een andere weg contact met u op om te horen of u openstaat voor deze afspraak.
Met vriendelijke groet,
Joris van Eijck
Gaat u mee meneer Van Os? Of blijft u tegenstribbelen?
Ik blijf me verbazen over het voortbestaan van de overtuiging dat kwaliteit van zorg te meten is. De literatuur over dienstenkwaliteit (dus ook zorg) is al decennia lang glashelder: zinvol meten is niet mogelijk. Alleen als een dienst HEEL dicht bij een product zit (denk aan staaroperaties en buisjes) kan de kwaliteit van de technische
aspecten redelijk goed met KPI’s worden bemeten. Maar zelfs daarbij (zo zien wij in de resultaten van narratieve kwaliteits-evaluaties (dus niet metingen ….) is het overduidelijk dat de menselijke component in de dienstverlening verre van te verwaarlozen is.
Dat besef lijk in dit artikel niet aanwezig. De bewering dat Zorgkaart Nederland “steeds beter en meer inzicht geeft in ervaringen” is zelfs hilarisch te noemen. Ik heb mijn eigen huisarts even opgezocht. 15 ervaringen in 4 jaar met een grote dip vorige jaar, een 5.5 (min -3.5 punt) omdat er maar één meting was. Tsja ….
En Stichting Benchmark GGZ een succes noemen is al even hilarisch. Qua dataomvang misschien, maar als meting? Echt niet.
De bovenstaande oproep van Jim om “de dialoog te zoeken met wetenschappers die aantoonbaar onafhankelijk expert zijn op het betreffende gebied.” kan ik dan ook van harte onderschrijven. Er is echter één probleem: die experts zijn zeer dun gezaaid. Ik ken er internationaal hooguit 5 wereldwijd waarvan er 3 ouder zijn dan 80. Tsja, ook dat is een gevolg van decennia focus op “meten = weten”. Dan verlies je op gegeven moment expertise.
Tenslotte, methodisch gezien één ding is helder: zowel kwalitatieve als kwantitatieve methoden zijn uiteindelijk ongeschikt voor het inzichtelijk krijgen van zorgkwaliteiten. Het moet echt komen uit de kwalitatieve- kwantitatieve stal (let op het streepje) en uit het betrekken van minimaal patiënten én medici én paramedici bij kwaliteits-evaluatie. Het idee dat “de patiënt centraal moet staan” is namelijk ook gewoon onzin. De mens moet centraal staan. Niet geheel toevallig is er één feit dat patiënten én medici én paramedici verbindt: ze zijn alle drie allereerst mens.
Meten in de zorg: betrek onafhankelijke wetenschappers van de KNAW.
Martijn Katan beschrijft in het NRC van 9 maart hoe de plannen om de uitstoot van broeikasgassen te verminderen, geproduceerd door bestuurders en beleidsmensen in het kader van het klimaatakkoord, de toets van de onafhankelijke wetenschap niet altijd kan doorstaan. En hoe dezelfde bestuurders en beleidsmensen hier vervolgens niet altijd blij mee zijn. Hij doet een oproep tot meer betrokkenheid van onafhankelijke wetenschappers bij het vinden van oplossingen van complexe vraagstukken waar grote belangen spelen.
De discussie over ‘kwaliteit’ en ’transparantie’ in de zorg is zo’n gebied. In de blog van Van Eijck, Biesma, Bruinsma en Veldman worden een aantal stellingen beschreven, ondersteund door grotendeels retorische argumenten als ‘durf’, ‘waarde’, ‘kwaliteit’ en ‘patiënt aan de knoppen’. Nadere inspectie echter toont aan dat hun stellingen wetenschappelijk gezien weinig fundament hebben en de patiënten eerder op een zijspoor dreigen te zetten dan aan de knoppen te laten draaien.
De centrale stelling van Van Eijck, Biesma, Bruinsma en Veldman is dat het meten van indicatoren in de praktijk van individuele zorgverleners inzicht geeft in kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen op groepsniveau, waar bijvoorbeeld zorgverzekeraars op kunnen sturen en die patiënten inzicht geven om te kiezen.
Als voorbeeld noemen de vier bestuurders instemmend de activiteiten van de Stichting Benchmark GGZ (SBG) waar sinds 2011 à raison van minstens 30 miljoen euro per jaar (directe en indirecte kosten) getracht wordt om zowel voor en na behandeling symptoomlijsten af te nemen bij alle 500.000 Nederlanders die jaarlijks gebruik maken van de GGZ. De bedoeling was om al deze data centraal op te slaan om zo statistisch vergelijkende parameters te produceren (de ‘delta T’) op basis waarvan de zorgverzekeraars kunnen contracteren en patiënten kunnen kiezen.
De patiëntenorganisatie MIND heeft zelfs 1 miljoen euro subsidie van Zorginstituut Nederland gekregen om een website in te richten die patiënten in staat moet stellen om de instelling met de beste ‘delta T’ te kiezen.
Maar wordt er met dit meetexcess – dat inderdaad nergens in het buitenland wordt geïmiteerd – daadwerkelijk kwaliteit gemeten?
Onafhankelijke wetenschappelijke experts van de KNAW en de Algemene Rekenkamer hebben vanaf het begin gewaarschuwd dat met dit zeer intensieve en zeer kostbare systeem geen vergelijkende kwaliteit wordt gemeten. Eerder is het te vergelijken met een systeem waarin het rapportcijfer voor wiskunde is gebaseerd op de subjectieve impressie van de leerling hiervan in plaats van examencijfers – en op basis waarvan vervolgens scholen worden vergeleken op ‘wiskundige kwaliteit’.
Bovendien interfereert de rigide manier van dataverzamelen van SBG met de klinische praktijk, met als gevolg dat het niet geïntegreerd is in de zorg. Patiënten krijgen bedel (of soms zelfs dreig-)brieven van ad-hoc ingerichte call-centers van de GGZ instelling dat ze de lijsten moeten invullen omdat de instelling anders niet betaald krijgt door de zorgverzekeraar.
De GGZ in Nederland is te vergelijken met een serie winkeltjes waarin velen een inkomen proberen te genereren maar waarbij er geen systeem bestaat om de zorgbehoefte op populatieniveau af te stemmen met de zorgconsumptie in de winkeltjes. De winkeltjes draaien het beste als de patiënt niet al te ernstig ziek is en goed scoort op de symptoomlijsten van SBG. Patiënten met moeilijke problematiek zoals comorbide verslaving, zwerfgedrag, agressie, heftige psychose of suïcidaliteit hebben een ongunstige impact op de delta T van de instelling en worden in toenemende mate gemeden. Gevolg: de politie rukte de laatste 5 jaar ruim 60% meer uit naar aanleiding van acute psychische zorgnood en het aantal dwangopnames in de GGZ is de laatste tien jaar gestegen met 80% (NRC 27-2-2018).
Met andere woorden: niet patiënt aan de knoppen maar patiënt náár de knoppen.
Bij een jaarprevalentie van psychische problematiek van 20-30% kan iedereen kiezen wie hij wil behandelen en als je alleen betaald krijgt voor subjectieve symptoomkwaliteit zoek je juist die patiënten op die daar het best op zullen scoren.
Het is zorgelijk dat juist deze praktijk van SBG, waar overigens 70% van GGZ instellingen niet meer aan meewerkt omdat patiënten niet meer op basis van ‘veronderstelde toestemming’ willen dat hun data over seksualiteit, suïcidaliteit, verslaving en cognitieve achteruitgang in een nationale database van de zorgverzekeraars belanden, door de vier bestuurders (inclusief de directeur Patiëntenfederatie Nederland) als lichtend voorbeeld van vergelijkend kwaliteitsonderzoek in de zorg wordt genoemd.
Erna Scholte stelde in haar proefschrift in 2012 (getiteld: ‘Transparantie, icoon van een dolende overheid’) het volgende: ‘Transparantie is eerder een verhullend dan een verhelderend begrip’. Zo ook hier. Het is met transparantie net zoals met ‘waarde’. Het begrip ‘waarde’ als in Value-Based Health Care is niet meer dan een methode van de Harvard Business School om het gelijk van de markt mogelijk te maken. VBHC wil de ‘markt’ van de zorg voorzien van de juiste prijs-kwaliteitsinformatie. En dat komend uit een land waar 30 miljoen mensen niet verzekerd zijn voor zorg. Willen we dat ‘waarde’ noemen en op basis daarvan doorgaan met 1700 indicatoren verzamelen in de zorg waarvan de relatie met kwaliteit onduidelijk en onbewezen is?
Ik doe een oproep aan bestuurders die een – overigens begrijpelijke – wens ervaren om complexe zaken te willen reduceren tot simpele regels, op basis van retorische argumenten, om de dialoog te zoeken met wetenschappers die aantoonbaar onafhankelijk expert zijn op het betreffende gebied.
Echte waardegedreven geneeskunde gaat over het creëren van een klimaat waarin hulpverlener en hulpvrager een betekenisvolle en gelijkwaardige ontmoeting kunnen hebben rond kwetsbaarheid. Om dit te faciliteren dienen we een taal te spreken die getuigt van authenticiteit en compassie, ondersteund door kennis die is gebaseerd op onafhankelijke wetenschap.
Jim van Os
Hoogleraar Psychiatrische Epidemiologie en Publieke GGZ
Lid KNAW