Het rapport van de RVS kan ik in grote lijnen onderschrijven. Het schetst goed onderbouwd de samenhang en juist ook de verschillen tussen de zorgverleningsmarkt, de verzekeringsmarkt en de zorginkoop/zorgverkoop markt en de rollen van de verschillende actoren ( cliënten, zorgaanbieders, zorgverzekeraars/zorgkantoren en de overheid ) in het zorginkoopproces. Maar vooral wordt in het RVS-advies ingespeeld op nieuwe, paradigmatische veranderingen in de zorgverlening en dus ook veranderingen in de relatie cliënt en zorgverlener. We zien dat de technologie in brede zin ook in de zorgsector een zeer grote, structurele invloed heeft op de zorgverlening. Ik verwijs voor concrete voorbeelden en uitwerking hiervan naar mijn afscheidsrede 20 januari 2016 aan de UT: De ouderen pakken de lead in de Zorg,

Kostenbeheersing versus efficiënte zorg

De RVS trekt de conclusie dat de cliënt een centrale en directe rol in het zorginkoopproces moet spelen. De minister onderschrijft het advies van de RVS wel, maar verbindt hieraan onvoldoende beleidsconsequenties. In zijn brief stelt de minister onder meer dat in de voorstellen van de RVS de kostenbeheersing in gevaar komt. Natuurlijk moet in het beleid van de minister – trouwens bij iedereen – grote aandacht zijn voor de kostenontwikkeling in de zin van betaalbaarheid. Dus ook bij cliënten, zorgverleners, zorgverzekeraars/zorgkantoren en gemeenten. Maar door de kostenbeheersing zo centraal te stellen, span je het paard ( van de kostenbeheersing) achter de wagen (van innovatie en vernieuwing naar een effectievere én efficiëntere zorg).
De minister stelt in zijn brief dat door het afschaffen van de selectieve inkoop en van de natura-polis, de checks and balances in het stelsel grotendeels verloren gaan. En dan doelt de minister met name op de ‘kostenbewakersrol’ van de zorgverzekeraars. Die zal mogelijk geholpen zijn met instrumenten als ‘selectieve inkoop en natura-polissen’. Maar leidt dat tot effectievere en efficiëntere oplossingen van de zorgvragen of slechts tot een ‘kloppend huishoudboekje’? Met het eerste zijn we allemaal het meest gediend, ook wat kostenbeheersing betreft.

Relatie cliënt, zorgverlener en verzekeraar

De discussie over het wel of niet afschaffen van de naturapolis en een voorkeur voor de restitutiepolis is niet het kernissue. Want in de praktijk is bij de meeste zorgverzekeraars het praktische onderscheid tussen natura en restitutie niet groot. De essentie zit hem in de relatie tussen de cliënt, de zorgverlener en de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar gaat zich bemoeien met de directe relatie tussen de zorgverlener en de cliënt. De zorgverzekeraar had en heeft daar geen verstand van, en zal er ook nooit verstand van krijgen. Die bemoeienis leidt alleen maar tot steeds meer bureaucratie, indicatoren-registratie en zo meer.en dat terwijl iedereen roept dat we van de verstikkende bureaucratie af moeten. Mijn stelling is dat een zorgverzekeraar niet in de spreekkamer thuis hoort. Dat is het domein van de cliënt en de zorgverlener. En natuurlijk moet er volledige transparantie zijn in de relatie cliënt -zorgverlener ook naar buiten toe, maar dat hoeft absoluut niet te leiden tot grote bureaucratie. Bureaucratie die een cijferbrij oplevert waarmee uiteindelijk niemand iets doet.

Personalised medicine

Dat de betekenis van die cijferbrij zeer beperkt is, heeft ook te maken met de ontwikkeling in van ‘casinogeneeskunde’ naar ‘precision–geneeskunde’ of personalised medicine. Geert Blijham stelde in de Volkskrant dat we niet een enkel geneesmiddel hebben voor borstkanker, maar een op de individuele cliënt afgestemd geneesmiddel. Blijham noemt dat precision-geneeskunde. We gaan dus steeds minder uitspraken doen als ‘de kans dat dit geneesmiddel bij 68 procent van de cliënten met borstkanker werkt’. Een dergelijke uitspraak heeft iets van een inschatting of gok. Terwijl we een wetenschappelijke ontwikkeling zien waarin op basis van DNA-structuren, klinische genetica enzovoorts veel meer op het individu afgestemde behandelingen en geneesmiddelen mogelijk zijn. Met natuurlijk grote kostenconsequenties, zoals we onlangs ook weer hebben gezien in de discussie in ZINN over een geneesmiddel voor een specifieke spierziekte.

Hoger opgeleide en beter geïnformeerde cliënt

De minister spreekt op pagina 3 van zijn brief over de informatie-asymmetrie tussen zorgaanbieder en verzekerde/patiënt. Die heeft bestaan en bestaat deels nog steeds, maar ook hier is sprake van een paradigmatische verschuiving. De cliënt is in vergelijking met 20-30 jaar geleden veel beter opgeleid (zie publicaties van het SCP) en kent de nieuwe technologieën veel beter dan vroeger. Juist ook door het totaal andere karakter van die nieuwe technologieën ten opzichte van de oude wordt de cliënt voor een deel zijn eigen producent. Dat zien we bijvoorbeeld bij banken, die medewerkers moeten ontslaan niet vanwege een afname in de vraag naar bancaire diensten – die is alleen maar sterk toegenomen – maar omdat de consument met behulp van die technologieën voor een steeds groter deel zelf in zijn vraag naar bancaire diensten voorziet. In de energievoorziening zien we dezelfde ontwikkeling. De consument wordt ‘prosument’.
Ook in de zorgsector is dit aan de orde van de dag. De zorgvrager wordt met behulp van nieuwe technologieën en dankzij veel meer kennis en informatie, voor een deel zijn eigen zorgverlener. Niet elke cliënt wil of kan dit , maar we moeten niet onderschatten hoeveel  ouderen en kwetsbare cliënten dit willen, kunnen en doen. Hierbij past geen ‘selectieve contractering door zorgverzekeraars’, want de cliënt selecteert zelf de zorgverlener, zeker in geval van een intensieve en vertrouwensvolle relatie. De zorgverlener wordt ‘ingepast in het zorgpad van de cliënt’ in plaats van andersom.

Veranderde rol zorgverzekeraar

De zorgverzekeraar is veel meer  ondersteuner/facilitator en strategisch inkoper. Dat laatste vanwege het institutionele kader zoals het toezicht op zorginstellingen/zorgverleners in termen van ‘license to operate’ (WTZi-toelating, BIG-registraties, NIAZ-accreditaties, enzovoorts). Qua bekostiging past hier een globaal budgetsysteem per ziekenhuis bij, waardoor een zo groot mogelijke interne (intramuraal) en externe substitutie ( nulde en eerstelijn) mogelijk is. Een dergelijk globaal budgetsysteem sluit ook goed aan bij de geschetste ontwikkeling naar personalised medicine, precisiegeneeskunde, naar het mitigeren van de directe sturende betekenis van protocollen en richtlijnen, en zo meer. Ga niet op macroniveau (landelijk) of op mesoniveau (de zorginkooprelatie tussen instellingen en verzekeraar) de besluiten op individueel niveau tussen cliënt en zorgverlener sturen dan wel overnemen. Geef de zorgverlener en de cliënt de ruimte en ga daar niet interveniëren, want daardoor ontstaat bureaucratie. Er zijn veel voorbeelden waarin projecten die op deze gedachte zijn gebaseerd, zeker niet tot een kostenexplosie leiden.
Geef vertrouwen en je krijgt vertrouwen. Iedereen reageert op prikkels in welk systeem dan ook om zijn positie, continuïteit of groei te borgen. In een prestatiebekostigingssysteem zoals we dat nu kennen in de ziekenhuizen krijg men dus veel dbc’s. Immers: ‘Van hetgeen je betaalt, krijg je veel’. In zo’n globaal budgetsysteem heb je geen prikkels naar meer dbc’s of dots, maar naar meer effectiviteit en efficiency in de zorgverlening, binnen het budget van het ziekenhuis.
In dit kader wil ik verwijzen naar de oratie van Jaap van den Heuvel, bijzonder hoogleraar Healthcare Management aan de Universiteit van Amsterdam en bestuurder van het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk. Hij beschrijft hierin het huidige bekostigingssysteem van de ziekenhuizen. Voor de geschetste voorstellen is geen stelselwijziging nodig. De nadere uitwerking kan gewoon een onderdeel zijn van een hoofdlijnenakkoord. Daar ligt voor de minister een mooie uitdaging.

Guus van Montfort