In een ideale wereld is het simpel; we weten van tevoren exact hoelang ingrepen duren, de wisseltijd is steeds precies even lang en we starten altijd exact op tijd. In die wereld plannen we de OK vol tot 16.00 uur (100 procent vulling), is er nooit leegstand en is de kans op uitloop 0 procent.
Maar iedereen weet dat het niet zo werkt. Een OK-sessie die op tijd klaar is (binnen 5 minuten van de geplande eindtijd) is eerder uitzondering dan regel. Dat komt omdat in- en uitleiden, snijtijd en wisseltijd variabel zijn. Bovendien wordt om allerlei redenen een OK-sessie vaak niet exact op tijd gestart. Omdat variabiliteit een gegeven is, maar we ons niet kunnen veroorloven om te vaak uit te lopen, bouwen we flexibiliteit in. Meestal gebeurt dat met een buffer in de planning: we vullen de OK tot 15:30 uur en houden dertig minuten speling. Daarmee voorkomen we dat iedere vertraging direct leidt tot uitloop aan het einde van de sessie. Maar de consequentie is wel een lagere vulling en leegstand waardoor de productiviteit daalt.
Definities
Variabiliteit is hier gedefinieerd als de mate van spreiding van operatiekamertijd van gelijksoortige ingrepen.
De vullingsgraad is het percentage tijd dat een OK-sessie door de planners is gevuld. (o.b.v. verwachte ingreepduur + wisseltijd). Voorbeeld: als in een OK-sessie met een geplande starttijd van 8.00 uur en geplande eindtijd van 16:00 uur ingrepen worden gepland tot 15:36 uur (eindtijd laatste ingreep) dan heeft deze sessie een vullingsgraad van 95 procent.
De benutting van de OK is het aandeel van de tijd waarop patiënten binnen een sessie op de OK-kamer zijn geweest.
Oorzaak van uitloop en leegstand: variabiliteit
Om het effect van variabiliteit inzichtelijk te maken, hebben we twee simulaties uitgevoerd. Eén met hoge en één met lage variabiliteit in de duur van de ingreep. In beide scenario’s is een ‘straatje’ gepland met vier totale knieprotheses. De gemiddelde ingreepduur is in beide gevallen 101 minuten en de wisseltijd gemiddeld 18 minuten.
In scenario 1 is de spreiding van de ingreepduur relatief groot. Daar heeft 50 procent van de ingrepen een spreiding van 15 minuten rond het gemiddelde. Hier dus tussen 86 en 116 minuten. De overige 50 procent van de ingrepen valt buiten deze marge en duurt korter dan 86 minuten of langer dan 116 minuten.
In scenario 2 is de spreiding van de ingrepen verlaagd naar 5 minuten (50 procent van de ingrepen eindigt tussen 96 en 106 minuten na de start).
Het effect van de lagere variabiliteit is dat de totale kans op uitloop daalt van 27 naar 7 procent en de benutting van 84 naar 82 procent bij een gelijkblijvend vullingspercentage van 95 procent.
We kunnen het ook omdraaien. Als de maximaal toegestane kans op uitloop bijvoorbeeld 3 procent is, en we doen niets aan de variabiliteit (de spreiding van de ingreepduur blijft 15 minuten) dan moeten we de vullingsgraad terugbrengen van 95 procent naar 86 procent om binnen de marge te blijven. Dat betekent dat we tot uiterlijk 14:50 uur mogen plannen. Hierdoor daalt de benutting naar 74 procent, wat voor de bedrijfsvoering onwenselijk is.
Maximaal acceptabele kans op uitloop
De simulaties laten zien dat de mate waarin de planning de gerealiseerde duur benadert van grote invloed is op de productiviteit van de OK. Hoe voorspelbaarder de planning, des te kleiner de marge die we moeten inbouwen om de maximaal acceptabele kans op uitloop niet te overschrijden en des te hoger de productiviteit van de OK.
Het klinkt misschien vreemd, maar voorspelbaarheid is belangrijker dan snelheid. Leegstand en uitloop worden veroorzaakt door de variabiliteit, niet door de gemiddelde duur van de ingreep of wisseltijd. En hier gaat het in veel ziekenhuizen mis; in plaats van te werken aan het verbeteren van de voorspelbaarheid wordt geprobeerd om de duur van de ingrepen en wissels te verlagen of wordt de vullingsgraad verlaagd waardoor de productiviteit daalt.
Medische en organisatorische oorzaken
Dát er variabiliteit in de uitvoering van de operatieprocessen zit, is een gegeven. Maar het goed inschatten van de duur van de totale procedure om daarmee de voorspelbaarheid van de planning te verbeteren, is cruciaal voor een goede prestatie van de OK. De vraag is hoe je dat doet. Daarvoor moet je eerst weten waar de variabiliteit vandaan komt en wie er invloed op hebben.
Variabiliteit kent twee hoofdoorzaken: medische en organisatorische oorzaken. De medische variabiliteit is het gevolg van de toestand van de patiënt, de complexiteit van de ingreep en de soort anesthesie.
De organisatorische variabiliteit wordt onder andere veroorzaakt door wachten op de patiënt, de schoonmaak, de anesthesioloog en de chirurg. Hierdoor wordt vaak later gestart dan gepland terwijl tijdig starten veel invloed heeft op de ‘eindprestaties’. Simulaties wijzen uit dat de kans op uitloop ongeveer 1 procent stijgt bij iedere minuut die gemiddeld later wordt gestart dan de officiële starttijd van de sessie. Een andere veelvoorkomende oorzaak van variabiliteit is of er een assistent mee opereert. Het al dan niet mee opereren zorgt al gauw voor een 10 tot 20 procent meer snijtijd en meer onvoorspelbaarheid.
Verbetermogelijkheden
Er zijn veel mogelijkheden om de voorspelbaarheid te verhogen. Een van de verbetermogelijkheden ligt in het voorspellen van de duur van een ingreep. Dokters zijn doorgaans uitstekend in staat in te schatten wat de netto snijtijd is van een patiënt. Waarom wordt dan in de meeste ziekenhuizen nog steeds gepland op basis van een gemiddelde OK-duur van de laatste tien ingrepen? Het epd laat toe om de verwachte OK-duur aan te passen. Ook de tijd van de inleiding is voorspelbaar te maken. Zodra de patiënt pre-operatief is gescreend is de anesthesietechniek en daarmee de duur van de inleiding bekend. Zorg dat de planners hier rekening mee houden bij het maken van de planning!
Een andere verbetermogelijkheid zit in de organisatorische variabiliteit. Afspraken maken en deze nakomen kan dit reduceren. Wisselen en starten zijn goed te structureren, te standaardiseren en eventueel te classificeren. Eén van de meest voorkomende organisatorische problemen is te laat starten. De afspraken moeten duidelijk en bekend zijn en vervolgens is een cultuur nodig waarin je elkaar aanspreekt.
Kort-cyclisch verbeteren
Het klinkt allemaal logisch en eenvoudig, maar hoe pak je zo’n traject nu aan? Een beproefde methode is kort-cyclisch verbeteren. Dat is een verbetermethodiek die snel leidt tot resultaat en daarom energie geeft. Het werkt als volgt: een cyclus duurt 4 tot 8 weken. Formeer een klein, multidisciplinair groepje dat aan de slag gaat, waarin ook zorgverleners betrokken zijn. Laat dit groepje één of twee oorzaken van variabiliteit kiezen die ze gaan oplossen. Zorg dat je de voortgang kan monitoren en resultaten kunt delen. Als de cyclus is doorlopen, ga je aan de slag met het volgende variabiliteitsissue.
Betrouwbare planning
Voor een optimaal gevulde OK is een betrouwbare planning cruciaal! Alleen werken aan kortere (gemiddelde) procestijden zonder te werken aan voorspelbaarheid zorgt overall alleen voor meer uitloop en lagere benutting. Hoe betrouwbaarder de voorspelling, des te hoger de vullingsgraad kan worden wat leidt tot minder leegstand en uitloop. Dat komt de productiviteit én het werkplezier van medewerkers en artsen ten goede!
Door Pieter Veenstra en Bernd van den Akker van Performation
